搜狐名医 | 协和向阳：狙击“妇癌之王”难不难？
出品 | 搜狐健康
作者 | 蒋力
编辑 | 袁月
西方的妇科医生中流传着一句话：“如果‘癌症’是最可怕的单词，那么对大部分女性而言，‘卵巢’则是它前面最糟糕的定语。” 难发现、难诊断、难治疗导致卵巢癌的死亡率位居妇科肿瘤之首。近日，北京协和医院妇科肿瘤中心主任、中华医学会妇科肿瘤分会副主任委员向阳教授在接受搜狐健康采访时谈到，虽然狙击卵巢癌很难，但近年来，很多卵巢癌治疗新进展，值得关注和期待。
防不胜防，早诊预后更好
上皮性卵巢癌是较为隐蔽的妇科癌症。向阳教授告诉笔者，到目前为止，全球范围内，对于上皮性卵巢癌的早期筛查和策略、措施，可以说没有。
三个月前做B超还没事，三个月后就腹水了，是不是大夫看错了？并不是。
“不管是做CT也好，还是抽血查肿瘤标志物也好，都不足以让我们有效地发现或诊断特别早期的上皮性卵巢癌。”向阳教授说。
为何早期发现卵巢癌如此之难？
第一，因为卵巢癌很少有一个癌前病变的过程，有的就是基因突变，导致的一种激进性的进展。
第二，卵巢它在盆腔深处，像个小枣一样那么大，两三公分，看不见、摸不着。
第三，上皮性卵巢癌一旦形成以后，癌细胞会在整个盆腹腔广泛播散，所以常常等到发现的时候，腹膜、浆膜上都有癌细胞了；只要有肿瘤了，就会开始分泌液体，形成腹水，患者往往等肚子大了才发现，这个时候至少都是三期了。
所以，我们称它为妇癌之王，又称它为隐形杀手一点也不夸张。
卵巢癌就是一种很难有早筛早诊措施，早期症状隐蔽且发现不了，发现即为晚期的癌症。
“即便如此，我们也不能放弃卵巢癌的早期诊断，即使到了三期，也尽可能是早一点的三期，总比整个‘沙尘暴’起来了要好。”向阳教授强调，越早期发现，患者预后越能得到明显改善。
预防卵巢癌，基因检测人人都要做吗
基因检测并非人人都要做，但有一类人要特别注意。向阳教授介绍，卵巢癌的发病原因目前还没有研究清楚，卵巢癌的风险因素包括年龄、家族史、不育、子宫内膜异位症病史等。其中，家族史是卵巢癌最重要的危险因素。
通常认为，如果一位女性的家族中无卵巢癌患者，那么她一生中发生卵巢癌的几率大约为1.4%。但携带BRCA基因突变的女性，一生中罹患癌症的风险会增加11%—50%。流行病学特征显示，23%的卵巢癌发生与遗传性基因突变相关，其中65%—85%的遗传性卵巢癌为BRCA胚系突变。
因此，BRCA基因检测非常重要，可为卵巢癌的预防、治疗和预后判断提供精准指导建议。
虽然从成本和经济效益上来说，目前并不建议所有健康人群都做卵巢癌基因筛查和检测，不过，向阳教授表示，患者一旦确诊卵巢癌，建议尽早做BRCA基因检测。一方面，如果患者是BRCA基因阳性，可进一步鉴别其亲属罹患卵巢癌的风险，以进行早期的干预；另一方面，确认患者是否具有BRCA基因突变，意味着有机会选择精准靶向维持治疗，对患者后续治疗方案有重要的指导意义。
因此，家族中母亲、姨妈或姐妹等有卵巢癌或乳腺癌病史的人，应该尽早到正规医院做BRCA基因检测，如果发现BRCA基因的相关位点发生突变，即可归为卵巢癌的高危人群。
经过检测发现为BRCA基因突变的携带者、40岁以上并已经完成生育的女性，建议在经专业医学咨询后进行预防性的卵巢、输卵管切除，可达到预防卵巢癌的效果。实施预防性切除手术实际上能有效降低BRCA携带者的患癌风险，并非“过度治疗”。
“手术+化疗+维持治疗”或为治疗新理念
随着医学的发展和药品的不断创新，目前卵巢癌治疗已进入个体化精准靶向治疗时代。向阳教授告诉我们，对于卵巢癌患者，特别是一线晚期卵巢癌患者来说，最新的治疗理念是“手术+化疗+维持治疗”的全程管理治疗模式，在这个模式下，甚至有希望把卵巢癌作为一种慢性病来对待。
“卵巢癌治疗的关键首先在于要有一个满意的手术和规范的化疗，这是保障患者预后的最重要因素之一。”向阳教授表示，在此基础上，再加上规范的PARP抑制剂靶向维持治疗，对于后期延缓和杜绝复发，减少耐药可能性有重要作用，也是卵巢癌一线标准治疗中不可或缺的一环。
把卵巢癌当作一个慢病来对待，目的就是延长病人的生存，改善生活质量。“未来的一个理念是，我们很难说100%治愈，但是至少可以与‘瘤’共存，让病人活得更有质量。”向阳教授说。
一线维持进医保，或将让“70%复发率”成为历史
据悉，在2020年12月的医保谈判中，PARP抑制剂Olaparib在协议期内再次谈判，在用于治疗铂敏感复发晚期患者的基础上，又将医保适应症扩展至一线BRCA突变晚期患者。
随着一线维持治疗可及性的提高，卵巢癌患者复发时间进一步延缓，将有益于缓解医保资金对二线复发群体的支付能力。
当被问及这次医保调整有何意义时，向阳教授谈到，这是一步一步推进的。
卵巢癌治疗一直以来都存在高复发率的问题——约70%的患者在经过初始手术、化疗后仍将复发，而一旦复发，可选的治疗方案很少，且疗效有限。因此，国际上包括SOLO-2等在内的一些研究和药物研发一开始都主要针对已经复发的病例，例如首个PARP抑制剂Olaparib最早是获批用于铂敏感复发的患者，2019年底该适应症也被纳入了医保报销。
那么，如果将维持治疗进一步前移到一线治疗去，是否能让更多新诊断的患者延缓甚至不要复发呢？
随着之后在一线人群中开展的一系列临床研究，我们在SOLO-1研究结果里看见，有BRCA基因突变的人群应用Olaparib中位无疾病进展生存期达到56个月，且近一半的患者5年未发生复发。这意味着，如果能提高一线患者维持治疗的可及性和规范性，或许将改变卵巢癌患者“70%复发率”的困局。
好消息是，目前在2020年的最新医保调整中，Olaparib的医保报销范围已经扩展到了具有BRCA基因突变的一线卵巢癌维持治疗。
一线维持治疗对于卵巢癌治疗来说，具有多层意义。一个是尽量让患者不复发或者尽量延缓复发。第二，是通过延缓复发，减少耐药的可能性，未来患者还可以使用以前的药物进行有效治疗，最后病人的整体生存期就会大大延长。当卵巢癌短期内就复发，患者能够使用的有效药物就越少。
既往二三十年来的研究显示，卵巢癌五年生存率在30%左右，很难突破这样一道界限，这是一个不可逾越的鸿沟。现在，通过普及卵巢癌全程管理的治疗模式，即规范的手术、化疗和靶向维持治疗以后，有望逐步提高整体卵巢癌患者的五年生存率。
向阳教授高兴地告诉笔者，其实现在已经有长期随访研究的结果说明，维持治疗让复发的患者的五年生存率已经提高了将近10%。如果未来能够把整体病人的五年生存率都提高到40%—50%，那就“不得了”了，“所以，我觉得通过这样一种卵巢癌治疗模式的改变和一线维持治疗的普及，未来病人的五年生存率一定会得到提高，这应该是肯定的。”