甲状腺及相关颈部淋巴结超声若干临床常见问题专家共识-2018版（2）
问题三、甲状腺大小及结节大小的推荐测量方法是什么？
专家意见：
1．甲状腺大小的推荐测量方法：
1 测量最大横切面上的前后径和左右径（如图 2），最大纵切面上的上下径。上下径测量可受探头宽度的限制，当超过探头测量范围时，可选用梯形成像、双幅拼接或用腹部探头进行测量。当甲状腺下极伸入胸骨后方，无法完全测量上下径时，应在报告中予以提示。
2 当甲状腺内有结节，并且结节大小超过腺体径线时，腺体各径线的测量应在含病灶的最大切面部位。
2．甲状腺结节大小的推荐测量方法：
1 结节大小应该测量结节的 3 个径线，包括在横切面上测量结节的最大径线及与上述径线垂直的最大径线，在纵切面上测量上下径线。测量径 线通常与声束平行或垂直，但当结节较为倾斜时，测量径线可与声束存在一定角度。(如图 3)。
2 测量随访中的结节时，为保证评估的准确性，测量方法最好与前次检查相一致。
问题四、描述甲状腺局灶性病灶是使用“占位、肿块、团块”等描述词，还是统 一为“结节”？
专家意见：
不论病灶大小，均统一使用“结节”进行描述。
问题五、甲状腺小于 2 毫米的胶质潴留性结节需要描述吗?结论应如何提示？
专家意见：
胶质潴留性结节虽属良性，即使＜2mm，但仍被各种分类系统纳入分类，故 需描述。结论中可提示为：考虑良性。
问题六、甲状腺内有多个结节时，超声应如何描述？
专家意见：
1．当甲状腺内有多个结节时，超声图像上基本相同的良性结节可以合并描述，只详细记录甲状腺每侧叶及峡部最大病灶的大小、位置（右叶，左叶，峡部；上部，中部，下部；外侧，内侧；腹侧，背侧）和超声征象。
2．可疑恶性的结节若超声表现不同，需分别描述其大小、位置和超声征象；若可疑恶性的结节超声表现相同，可分别记录其位置和大小，统一描述超声征象。
问题七、甲状腺结节的可疑恶性征象有哪些？
专家意见：
甲状腺恶性结节中最为常见的是甲状腺乳头状癌，甲状腺乳头状癌的超声征 象主要有：实性、低回声或极低回声、纵横比＞1、边缘不规则和微钙化，其中极低回声、边缘不规则和微钙化是最重要特性。但是需要注意，任何一种上述征象均不为恶性结节所独有，因此需综合分析判断。
未分化癌、髓样癌、滤泡癌和乳头状癌的特殊类型（如弥漫硬化型乳头状癌） 等不同病理类型的甲状腺癌超声表现多种多样。如未分化癌表现为边界不清的不 均匀结节，常累及整个腺叶或腺体，可出现包膜外和血管侵犯，多有淋巴结或远 处转移；髓样癌常表现甲状腺上部低回声结节，结节中央内钙化，无声晕，血流 丰富；滤泡癌多表现为椭圆形的中高回声结节，大部分纵横比＜1，大多有声晕， 可伴钙化，但无微钙化，少数可见微小分叶状或不规则的边缘，但微小浸润型滤 泡癌声像图表现与腺瘤类似，超声往往很难将两者鉴别；弥漫硬化型乳头状癌患 者多有桥本氏甲状腺炎的背景，甲状腺实质内可见弥漫性散在微钙化，可有边缘模糊结节或无结节，病变区域血流信号丰富，部分伴有典型的颈部淋巴结转移。
问题八、超声引导甲状腺细针穿刺活检FNA（Fine needle aspiration）的适应证 是什么？
专家意见：
由于流行病学研究已证实，临床中最常见的甲状腺乳头状癌即使不干预，不 会影响大多数患者的预后和总体生存期，故国际上甲状腺癌的诊疗呈日趋保守 和谨慎的趋势。当超声考虑可疑甲状腺乳头状癌时，如不存在下列情况，可建议首次发现结节患者6-12 月随访。
甲状腺结节 FNA 的适应证：
1. 可疑恶性结节最大径线≥1cm；
2. 可疑恶性结节（≥1cm），初次 FNA 结果阴性；
3. 对<1cm 的可疑恶性结节，不作常规推荐，有下列情况可考虑FNA：
1 伴血清降钙素(Calcitonine, Ct)水平异常升高;
2 结节紧贴或已突破被膜，结节位于甲状腺内后方，紧邻气管、食管及喉返神经即所谓“危险三角”区，或出现相关症状;
3 伴有颈部淋巴结异常或局部转移征象，如颈静脉瘤栓等;
4 结节随访间期明显增大，即至少两个径线最少增加 2 mm，或者体积增 大超过 50%;
5 对侧甲状腺结节确诊为甲状腺癌需手术时;
6 患者本人有强烈意愿要求行 FNA。
问题九、多普勒超声对鉴别甲状腺良、恶性结节有意义吗？
专家意见：
因为甲状腺结节血流的检出、丰富程度及分布与结节良恶性无明显相关，同时由于多普勒效应的角度依赖性，不同超声仪器血流敏感性差异较大，以及操作者之间的一致性较差，使得彩色血流信号的显示具有较大的主观性，因此多 普勒超声不能单独作为甲状腺良恶性结节诊断指标。目前 ATA 和 ACR 版 TI-RADS 等多个指南均未推荐将血流信号作为甲状腺结节良恶性鉴别诊断的指标。但是，在灰阶声像图基础上使用彩超，于以下情况可以有一定的提示价值：
1. 如果实性结节具备良性特征并血供丰富，尤其可以显示结节周围较完整 的环绕血管和内部分支样血管，多为良性，最为常见的是腺瘤样变，但要警惕髓样癌的可能，请结合降钙素检查。
2. 如果实性结节具备高风险特征，且彩超表现为乏血供，多提示为甲状腺乳头状癌。
3. 如果甲状腺实性和囊实性结节内实性部分血流信号丰富，周围血管环不完整，提示可能为少见的甲状腺恶性结节，例如：滤泡癌、髓样癌和未分化癌等。
问题十、甲状腺弥漫性病变伴结节，超声如何描述和提示？桥本氏甲状腺炎基 础上形成的结节如何进行判断？
专家意见：
甲状腺弥漫性病变可同时合并结节性甲状腺肿、腺瘤和甲状腺癌等结节性病 变，且桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的几率显著高于非桥本氏甲状腺炎。在超声报告的描述部分，弥漫性病变与结节性病变应分别描述，先描述甲状腺整 体的超声表现，再描述甲状腺结节的超声表现（图 4-5）。
部分弥漫性病变，如桥本甲状腺炎，腺体内淋巴细胞和纤维组织不均匀增生 会导致在超声上表现为腺体回声的明显不均匀，出现结节样表现，可在超声描述中予以记录，在结论中提示考虑桥本氏甲状腺炎基础上的结节形成。此时，需 要与结节性甲状腺肿、腺瘤及乳头状癌等病变相鉴别。桥本氏甲状腺炎的结节样 改变往往呈实性、等或稍低回声、边缘模糊（图 6）。
未完待续