温病管窥

太极闲人

 

引言

1800年前，张仲景在伟大著作《伤寒论》中以六经八纲辩证为万病立法。后世误读伤寒，不断有用麻黄、桂枝辛温发表错治温热病者。明清以后温病学派兴起，在一定程度上起了纠偏作用，同时也丰富了《伤寒论》关于温热病的治疗。

但是温病学派有人批评《伤寒论》只擅治寒不擅治温，并且不恰当地把温病学抬高到与伤寒论并列的高度，这是非常荒唐的。

温病学派虽然对于中医有丰富、发展和创新，但是它在理论层面相对于《伤寒论》谈不上有根本的突破。

其理论主要是：叶天士创立了「卫气营血辩证」，吴鞠通创立了「三焦辩证」。

卫气营血实际是《伤寒论》的表里气血概念的杂合，目的是想表达外感成温病由表及里、由浅入深的发展规律，这其实在《伤寒论》中已经完美解决了。

三焦辩证乃比附《伤寒论》六经，欲造成与《伤寒论》一纵一横的对峙局面。《温病条辩》以三焦为纲，以十一个病名分论，又把卫气营血混于一体，将病位和病势的发展交杂一起，反而使脉络不清楚了。

《伤寒论》用阴阳为纲，用表里半表里辩病位，用虚实寒热辩病情，形成六经八纲辩证体系，已经把一切病的辩证包融其中，当然也涵盖了卫气营血辩证和三焦辩证，但后两者却不能替代前者。所以，六经八纲辩证可以一统寒温。

因此，这两个辩证虽然有实用性，但本质上乃立异而已。

温病学大家赵绍芹先生认为，温病应当分成温热病和湿热病两种。卫气营血辩证比较适合温热病，却不太适合湿热病，三焦辩证更适合湿热病。因此，这两个辩证体系的价值，更主要体现在温病学本身分类。

温病学派将「温病」作为与「中风」、「伤寒」相对立的「病」提出，这也是不妥的。《伤寒论》有六病，曰太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。「中风」、「伤寒」是「太阳病」的两个「证」集合。「温病」显然并不是第七个病，而是温热邪外感在六病中诸证的一个总称。仍然在六经八纲辩证的一统范围之内。

《伤寒论》第一条：「太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。」第六条：「太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。」这两条结合起来已经概括说明什么是温病了。按照外感病发展规律，温病初起，也必然是太阳首受之，这时还是「太阳病」，也有「恶寒」的表证。但当发展为「发热而渴，不恶寒」了，就不在太阳了，成为「阳明病」。如同中风、伤寒也可能发展成「不恶寒」、不在太阳而在阳明的温病一样。

当其初发既具有表证又具有里热证时，就是太阳阳明合病或三阳合病，也就是温病学派称为「病在卫」。

当其表证消失只有里热证（包括热实证）时就是阳明病的热证和热实证，也就是温病学称之为「病在气」。

热而伤津应当贯穿于温病发展全过程。热而伤血就是所谓「病在营、病在血」的虚热证了。

湿热病的「在卫、在气」区分并不明显。由于二邪交杂，化燥的过程慢，湿热病发展时间长，往往也有不进入「营血」阶段的情况，所以赵老认为用三焦辩证施予湿热病更好。

所以，温病是以阳明热实证为核心的一类病。

中风、伤寒也可以转化为温病。少阳病、少阴病也可以发展成温病，温病也与这些内容交杂。流行性瘟疫也属于温病范畴。这些本来都一统在六经八纲辩证范围之内。

温病学派的吴鞠通仿照《伤寒论》，将温病定义为「太阴病」，胡希恕先生将此斥之为「背经乱法之言」。吴鞠通称，温病之始，温热邪自口鼻入而致肺部生病，故曰「手太阴病」。又将太阳病解释为邪由足向上入侵，故曰「足太阳病」，这显然是曲解。其实伤寒、中风之邪又何尝不从口鼻入？温病如中暑者邪亦从皮毛入。

温病学派又将温病划分为诸多具体病名，吴鞠通在《温病条辨》中把温病分为风温、温热、瘟疫、温毒、暑温、伏暑、湿温、秋燥、冬温、温疟十个名字，硬与四时联系起来，阐述得也繁琐混乱。温病不过具夹风、夹湿、多热、多燥之变化而已，不必非与四时牵扯，只要随证而治即可。吴鞠通还独出心裁又创了第十一个病名：寒湿，这个已不属于温病了。吴氏以此彰显《温病条辩》不仅是温病学著作，而且是一统温寒的大作。他说：「瑭（吴瑭）因辩寒病之源于水，温病之源于火也，而并及之。」但是他没有细想，解释温病的卫气营血或三焦，真能够解释《伤寒论》中的一切病吗？

温病学对中医的贡献，主要不在理论方面，而在于创立了一系列组方，补充丰富了经方。我们学习温病学，应当着重学习其组方，尤其是《温病条辩》的组方。

本文根据赵老在《温病纵横》中推荐的《温病条辩》组方进行学习，对论寒部分（即所谓寒湿病）略去。部分价值不大的组方也略去。着重参考胡希恕先生和赵老对这些组方的不同点评。

 

第一章、温热病之在卫

一、概述

所谓温热病，赵老定义为：「外感四时各种温热邪气所引起的、以急性发热及津液损伤为主要临床特征的多种急性热病的总称。」

这个定义显然达不到《伤寒论》的思想高度，比如，由中风、伤寒也可能发展为温热病，没有考虑到内因。

所谓温热病「在卫」，即温病初起，外邪（温病学派认为指温热邪）来犯，也是太阳首先受之，起始也有微恶风寒之表证，同时又有里热证。按照《伤寒论》观点就是太阳阳明合病。与太阳病鉴别的关键点在于有没有口渴、脉数、舌尖边红等。若发热恶热者，表证解，已经不在「卫」而在「气」了。

对于中风、伤寒，用桂枝汤、麻黄汤系列组方「汗之」解表。对于「在卫」的太阳阳明合病，温病学派认为，则非麻桂温燥，应以清凉之剂发表。也就是说，不论太阳病还是温热病「在卫」，均应解表，不过一个是辛温解表，另一个是辛凉解表罢了。解表，本质就是「汗」法。吴鞠通却强调「忌汗」，他的理论有问题。不如叶天士「汗之可也」之说。但不知何故，「忌汗」的吴鞠通却又错误地用桂枝汤取代白虎汤，有点自相矛盾。

二、《温病条辩》组方

根据赵老推荐，温病初起，发热头痛，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽，咽红或痛，微渴，舌尖边红，苔薄白，脉浮数。银翘散主之。若热不重而咳明显，桑菊饮主之。若夹燥（咳痰少或干咳，咽干鼻燥，尿少而黄），桑杏汤主之。

【银翘散】连翘1两，银花1两，桔梗6钱，薄荷6钱，竹叶4钱，生甘草5钱，荆芥穗4钱，豆豉5钱，牛蒡6钱。为散，每服6钱，鲜苇汤略煎。肺药取轻清，过煎则味浓而入中焦矣。胸膈闷者，加藿香1钱、郁金3钱，护膻中。渴甚者，加花粉。项肿咽痛者，加马勃、元参。衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根3钱、侧柏炭3钱、栀子炭3钱。咳者，加杏仁利肺气。二、三日病犹在肺，热渐入里，加细生地、麦冬保津液。再不解或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。（摘自《温病条辩》）

清代的「钱」为3.75克。

薄荷（性凉）、荆芥（微温）轻疏散表，连翘、银花、竹叶、豆豉清热解毒，牛蒡破结消瘀，桔梗利咽排痰。

这个组方平淡，药量极轻。轻灵用药是温病派的特点。但一昧轻灵，就可能解决不了问题。中医被称为「慢郎中」主要始于温病学兴起。这个组方只能用于初起极轻症，稍重用它就不管用了。如果热较明显，也应另加石膏为是。

银翘散是《温病条辩》第一方，吴鞠通非常看重，多处使用，但他自己的使用却常不当。

上篇第11条：「血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。」当指大叶性肺炎，此时银翘散反不可用。胡希恕先生指出，此症初期恶寒较甚，应随证用大青龙、葛根汤、或葛根汤加石膏，以挫其热，但不一定就愈，其后应随证处以柴胡、白虎、承气、桃核承气。

上篇第38条：「舌白口渴无汗，银翘散去牛蒡加杏仁、滑石主之。」应加石膏，如无小便不利，也不用加滑石。

上篇第39条：「舌赤口渴无汗，银翘散加生地、丹皮、芍药、麦冬主之。」无汗表实不应加生地、麦冬。

上篇第40条：「大汗不止，银翘散去牛蒡、荆芥加杏仁、石膏、黄芩主之。」表证已无，不应用薄荷，应直接用白虎。

上篇第53条：「热多昏狂、谵语烦渴，银翘散加竹叶（解热）、元参、麦冬（滋阴）、犀角（解毒）主之。」不妥之甚，当据情用白虎、承气辈。

【桑菊饮】杏仁2钱，连翘1钱5分，薄荷8分，桑叶2钱5分，菊花1钱，桔梗2钱，甘草8分，苇根2钱。日二服。二、三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母。舌绛暮热，甚燥，邪初入营，加元参1钱、犀角1钱。在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各2钱。肺热甚加黄芩。渴者加花粉。（摘自《温病条辩》）

杏仁、桑叶、桔梗祛痰镇咳，菊花、苇根、连翘、甘草清风热解毒，薄荷解表。

胡老认为该方强于银翘散。对于咳嗽尤效。此方也只能用于初起轻症。对该方原文却很少再提。

【桑杏汤】桑叶1钱，杏仁1钱5分，沙参2钱，，象贝1钱，豆豉1钱，栀皮1钱，梨皮1钱。顿服。再二、三煮，二、三服，取其药味越来越轻淡。

桑杏汤是止咳排痰清热的套方，分量极轻，还要二、三次煮，取其味越来越轻，这已经不象是治病了。吴鞠通说这个组方仅用于「秋燥」，而燥又何必分春秋？这个方相对于上面两个价值要低得多。

三、讨论

病在卫，有表证，有里热证，温病学强调用药要轻者，实为解表要轻，怕汗出太甚而伤津，这有一定道理。但其清热也轻，隔靴搔痒，何益之有？

太阳阳明合病，《伤寒论》原有葛根汤、桂枝加葛根汤，那是由中风、伤寒向温病转化时的方剂，里面有桂枝这种辛温药，温病学派视之如虎狼，是不是绝对不能用呢？不是！如果在葛根汤、桂枝加葛根汤中加上石膏，方义就起了变化，就成为辛凉解表了。象麻杏石甘汤，越婢汤的加减都可用于既有表证又有里热证。还有，象大青龙汤，也是有用的机会，只要证符合，就可以用！温病常有口苦咽干少阳证，大小柴胡加石膏也是经常可以考虑的。经方在温病这一领域本来就非常丰富！

郭生白先生特别称道银翘散，并改造为几个组方，他的用药量就大幅度增加。

【郭生白银翘汤（用于风热感冒）】金银花30克，连翘30克，牛蒡子30克，牡丹皮30克，知母15克，甘草15克，桔梗20克。大便干燥加紫草15克。咽痛加山豆根20克。二或三服。

【郭生白银翘汤（用于急性咽炎）】金银花30克，牡丹皮30克，连翘30克，桂枝20克，牛蒡子25克，山豆根20克，紫草20克，葛根40克，甘草15克，知母30克。大便干燥加紫草15克。咽痛加山豆根20克。急性二服，慢性三服或去知母、紫草。

【郭生白银翘汤（用于肺炎）】麻黄10克，杏仁20克，生石膏40克，甘草13克，根据情况加金银花30克，连翘30克，牛蒡子30克。

【郭生白银翘汤（用于肺感染）】括楼40克，金银花30克，连翘30克，牛蒡子20克，茯苓40克，半夏20克，泽泻30克，杏仁20克，甘草15克，知母30克。

【郭生白银翘汤（用于病毒性感冒）】金银花30克，连翘30克，牛蒡子25克，牡丹皮30克，桃仁15克，淮牛膝30克，山豆根15克，知母30克，桔梗20克，甘草15克，葛根40克。

我们再来看一下黄元御先生的组方。

【玄霜丹】：浮萍15克，麦冬15克，甘草（炙）10克，元参15克，丹皮15克，芍药15克，生姜15克，大枣三枚，煎服，取少汗。治一日太阳温病，头项痛，腰脊强，发热作渴。

【素雪丹】：浮萍15克，石膏15克，元参15克，葛根15克，甘草（炙）10克，丹皮15克，芍药15克，生姜15克，麦冬15克，粳米半杯，煎服，取少汗。治二日阳明温病，身热，目痛，鼻干，不卧，胸燥口渴者。呕者，加半夏15克。

【红雨丹】：柴胡20克，黄芩15克，芍药15克，石膏15克，甘草（炙）15克，丹皮15克，生姜15克，元参15克，煎服，取微汗。治三日少阳温病，胸胁疼痛，耳聋口苦，咽干作渴者。

他用浮萍（辛凉）解表，这点与用薄荷大体一致。这三个组方显然深具仲景法度。1、这三个组方用药量大于《温病条辩》，治病，不能一味强调轻。2、第二、三日使用了石膏，加强了清热力度。第二日使用了葛根，取葛梗汤法之义，第三日使用了柴胡、黄芩，取柴胡法之义。3、使用了芍药、丹皮这类血分药。黄元御打破了温病学派卫气营血严格四步走的戒律，提前就动用血分药，这是有眼光的。4、温病一开始就有津液虚的特点，黄在第一天用药中就使用了生姜、大枣，健脾生津，这也正是仲景之法！不过这几个组方，若表实无汗，应去麦冬，若有咳，可加桔梗，若有喘，可加杏仁。

从黄元御的组方，我们联想到一个学术思想问题。温病学派提出卫气营血四阶段论。其中，温病的核心证是属于「气」的热证（热实证是热证的进一步发展），「卫」的表证只在开始有，「营血」的阴虚证其实一开始也有苗头。

温病学派采取步步为营法。而黄元御却一上来就解表、清热、凉血祛瘀同时并举。他的理由很简单，既然「营血」的问题一开始就有，所谓热必伤营，为什么不一开始就动手呢？治病，在表就力争使病止于表，在气，就止于气，为什么非让它发展到营到血呢？这体现了治病于未然的思想。

 

第二章、温热病之在气

一、概述

所谓温热病在气，按照六经八纲辩证理解，指表证已无，邪盛正气也不衰，正邪交争激烈，一派阳热，身热恶热，汗出，渴欲饮，舌苔黄，脉数有力，实际就是《伤寒论》的阳明热证和实证。《伤寒论》对热证尚未成实，处以白虎、白虎加人参，而一旦实证已成，即用承气。

下面我们根据赵绍琴老师推荐的内容，分四类来学习《温病条辩》组方，一是热证，二是实证，三是阳明、少阳合病，还有赵老推荐的而内容不太好划分的一类。

二、《温病条辩》组方

（一）、阳明热证

1、若身热恶热，热不甚大，汗出口渴，咳喘气急，胸肋满闷，痰白或黄，舌红苔黄，脉滑数，麻杏石甘汤主之。（这是赵老归纳的证，《温病条辩》原证见下篇第48条，没有赵老归纳的好。）

【麻杏石甘汤】麻黄3钱， 杏仁3钱，甘草（炙）2钱，石膏（碎，绵裹）3钱，三服量。（根据《温病条辩》）

麻杏石甘汤是《伤寒论》名方，为《温病条辩》选用。麻黄、石膏配伍既能清热也能「辛凉解表」，杏仁治喘，甘草生津。在有表证而热已较明显时，麻杏石甘汤可以取代「卫分」的桑菊饮。

以石膏为例来比较一下，《伤寒论》原方120克，二服，现在3钱（约12克），三服，量只有原方的15分之一，两者清热力量对比悬殊！

2、上篇第13条:舌微黄，心烦懊脓，起卧不安，欲呕不得呕，栀子豉汤主之。

【栀子豉汤】栀子5枚，香豉（用布包）6钱，煎二服。如果温服一次出现呕吐，停服剩余之药。（根据《温病条辩》）

栀子豉汤清热解烦，也是《伤寒论》法、《伤寒论》方。这里药量约为原方三分之一。

该方并不是吐法，但服药后有可能引起呕吐。吴鞠通条文中的「欲呕」，可能是看到《伤寒论》对药的批注，以为是「上而越之」的吐法，这是个误解吧？至少说明吴鞠通对《伤寒论》有不求甚解的地方。

3、上篇第7条:脉俘洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，白虎汤主之。

【白虎汤】知母5钱，石膏（打碎）1两，生甘草3钱，粳米20毫升。日三服量。（根据《温病条辩》）

知母、石膏清热除烦，甘草生津。依然是《伤寒论》法、《伤寒论》方。但用量仅为原方五分之一。

《温病条辩》多处使用了白虎汤，说明对该方的重视。但中篇第1条明明是热实证，需要用承气汤下之，却反用白虎，是个不可理解的严重失误。

4、上篇第26条：汗多，脉散大，喘渴欲脱，生脉散主之。

【生脉散】人参3钱，麦冬2钱，五味子1钱，煎二服。（根据《温病条辩》）

里热在，津虚血虚，脉散大，当急敛汗存津，补以人参、润以麦冬、敛以五味，这个组方简明有效，唯剂量太小，对「喘渴欲脱」这样的重症，恐杯水车薪吧？

（二）、阳明热实证

1、三承气汤证

《温病条辩》在大量条文中用了《伤寒论》的三个承气汤，声称温病不用《伤寒论》法的谎言不攻自破。三个方子的组成见《伤寒论》，不再列出。当然，在《温病条辩》中对原方药量作了大幅度减小，降低了下法的力度，也说明了温病学派用药轻，并不仅仅针对解表，而是处处皆轻，把轻作为该学派的法则了。

吴鞠通在引用三承气汤时，显然并未完全掌握三承气之用法，多有不当之论。

中篇第4条：「汗多谵语，舌苔老黄而干者，小承气汤主之。」不妥，谵语已有燥屎为患，应改用大承气汤。

中篇第5条：「无汗，小便不利，不因燥屎而谵语者，系心包络证，先与牛黄丸，不大便，再与调胃承气汤。」均不妥。此湿热结于里，与心包无关，亦非燥屎，当用茵陈篙汤下热逐湿。

中篇第7条：「纯利稀水无粪，乃热结旁流，调胃承气汤主之。」更非，当用大承气汤急下，《伤寒论》述之详。

中篇第9条：「温病下利、谵语，脉实者以小承气汤，脉不实者恐为心包络之谵语，而不可用承气之芒硝。」非，仍当随证选用三承气，心包络谵语之说无理，也有用小柴胡加芒硝或大柴胡的机会。

中篇第16条：「下后二三日，下证复现，不可再用大承气，增液汤主之。」非，热邪盛且实证犹在时，投以滋补之品，更助长热势，犯实实之忌。不过吴鞠通又设了一个增液承气汤，滋津祛邪两无所害，可用。若投以经方，下后下证复出，可用小承气汤。

【增液汤】元参1两，麦冬8钱，生地8钱。口干则少饮。（根据《温病条辩》）

【增液承气汤】元参1两，麦冬8钱，生地8钱，大黄3钱，芒硝1钱5分。三服量，先服一份，不知再服。（根据《温病条辩》）

2、吴鞠通在《伤寒论》三承气汤启发下又划裁自制了增液承气汤（见上条）、宣白承气汤、导赤承气汤、护胃承气汤。这几个皆用于由失下，而致下证仍现，邪实正虚，竟致不能运药而设。增液承气汤上面已讨论过了。

硝黄下法，应随证而施，无不投则立验，如配伍不当，或拖延时机，或谨小慎微不敢达量，皆常致病不除尽。硝黄配伍黄芩、黄连、栀子以下结热，配伍桃仁、丹皮、水蛭、牤虫以下瘀血，配伍甘遂、大戟、芫花、以治结胸，配伍茵陈、栀子以治发黄，皆为正治。

谓宣白承气治喘促不宁、痰拥滞、肺气不降，不如大柴胡加芒硝、石膏。导赤承气治小便赤痛、时烦渴甚，不如桃仁承气或大黄牡丹皮茵陈篙汤。谓护胃承气治下后下证仍在，不如仍用小承气为是。故这几个组方价值不高，不再抄录。

（三）、阳明、少阳合病

1、中篇第19条: 干呕口苦而渴，尚未可下者，黄连黄芩汤主之。

此阳明、少阳合病甚明，当用大小柴胡加石膏或再加芒硝为是。吴氏加郁金，谓「芳香蒸变化其浊」，不可信。

2、上篇第57条: 燥气化火，清窍不利者（赵老补上耳鸣、目赤、龈胀、咽痛），翘荷汤主之。

燥气化火乃无稽之谈。翘荷汤乃以桔梗、甘草合于清热的薄荷、连翘之中，不过为风热咽痛之治，并无深意，不列。诸证当以小柴胡加石膏方为速效。

3、上篇第18条: 咽喉肿痛，耳前后肿，面颊肿，面正赤，或喉不痛但外肿，甚则耳聋，俗名大头瘟、蛤蟆瘟者，普济消毒饮去柴胡、升麻主之，初起一二日，再去芩、连，三四日加之佳。

此证当用小柴胡加石膏、桔梗，或更加黄连。谓邪火飞越于上，不得再用柴胡，吴鞠通说因「柴胡能升」，这是无稽之谈。

此三条出方所施不当，不采录。

4、上篇第56条: 燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。

【沙参麦冬汤】沙参3钱，玉竹2钱，生甘草1钱，桑叶1钱5分，麦冬3钱，生扁豆1钱5分，花粉1钱5分。（根据《温病条辩》）

此方由仲景《金匮要略》麦门冬汤套出，治热咳津虚。

这里需要加以讨论。《金匮要略》原为上焦有热，因咳为肺痿而用之。麦门冬甘寒，补津液亏损，与生地，瓜蒌根（花粉）都差不多。又有不同，麦门冬滋阴治咳，瓜蒌根用于渴，生地用于血证。咳逆而咽中干，这是麦冬的一个主症。当然遇到咳嗽就吃麦冬，这是不对的。针对热咳津虚、口燥咽干，一旦用麦门冬，就要大量用，小量用反倒耽误事！原方用麦门冬量很大，现在吴鞠通用量仅3钱，未免太小！

5、下篇第39条: 暑邪久热，寝不安，食不甘，神识不清，阴液元气两伤者，三才汤主之。

【三才汤】人参3钱，天门冬2钱，干地黄5钱，二服。（根据《温病条辩》）

人参生津，天门冬、地黄甘寒养阴。与上面沙参麦冬汤的意思差不多。

（四）、其它

下面也是赵绍琴老师划定为「气分证」的三条。

1、上篇第50条: 骨节烦痛，时呕，其脉如平，但热不寒，名曰温疟，白虎加桂枝汤主之。

这是照搬《金匮要略》条文。骨节烦痛是表不解，呕是气上冲，皆桂枝汤主治症候，但热不寒，投以白虎，随证而治，仲景之法甚是。问题在于，这条用了辛温之桂枝，吴鞠通如何来解释？他臆造出一通妙文如下：

「阴气先伤，阳气独发，故但热不寒」，「亦温病之类」，「以白虎保肺清金」，「单以桂枝一味，领邪外出」，「得热因热用之」，「奇治之不治，则偶治之，偶治之不治，则求其属以衰之是也，又谓之复方」。

真是一派胡言！

这条有表证，似乎应划归在「卫分」。

2、太阴湿温，喘促者，苇茎汤加杏仁滑石主之。

【苇茎汤】苇茎60克（5钱），薏仁30克（5钱），冬瓜子30-60克2钱，桃仁10克（2钱）。二服。（吴鞠通加滑石3钱，杏仁3钱。）括号内的药量是《温病条辩》的三服量。

苇茎汤是孙思邈方。改动后的剂量也比原来小得多。

苇茎汤用于肺痈尚未化脓，是个非常好的组方。苇茎可用芦根代替，清热。薏米仁祛湿。冬瓜子、桃仁祛血瘀。西医遇此情况必上抗生素，不及用此方。《温病条辩》所说湿蒸为痰为喘，并没有血瘀之证，用这个方显然不合。赵绍琴改为：发热，咳喘，咳吐脓臭痰，甚至痰中带血，胸背疼痛，舌苔黄腻，脉滑数，用苇茎汤合桔梗汤。这样一改就妥了。桔梗汤是仲景《金匮要略》的法和方，是肺痈即将化脓时的组方。不过，肺痈即将化脓有震寒现象，赵老列的「发热」改为「发热震寒」更妥。

【桔梗汤】桔梗15克，生甘草30克，煎二服。见《金匮要略》。

这条有热，似「温热」类。但也有湿，又似「湿热」类。又伤了血，是否属于「病在营、血」？所以复杂的证，往往不好截然划分。用六经八纲辩证，反应是亢奋的，属阳证，辩寒热，其「震寒」乃化脓前的反应，是真热假寒，而且是里热，属阳明，辩虚实，津液、血俱严重亏损，正气已虚，但血瘀又属实证，属血瘀型正气虚、邪实证，辅助以脏腑辩证，机体病变在肺部，一目了然。

3、上篇第58条: 肺燥气郁喘呕，清燥救肺汤主之。

【清燥救肺汤】石膏2钱5分，甘草1钱，桑叶3钱，人参7分，杏仁7分，胡麻仁1钱，阿胶8分，麦冬2钱，枇杷叶6分，频频二三次服。（根据《温病条辩》）

这是从《伤寒论》的竹叶石膏汤及炙甘草汤化出的组方。以桑叶代竹叶，以枇杷叶、杏仁代半夏，以胡麻仁、阿胶代梗米。该组方滋阴，用于肺疾虚热，不一定如吴鞠通所说守定燥气为解。但组方在滋燥下气镇咳上，颇见巧思。

【附《伤寒论》竹叶石膏汤】：竹叶二把，石膏240克，半夏65克，麦门冬200毫升，人参30克，甘草（炙）30克，粳米100毫升，以水2000毫升，煮取1200毫升，去滓，内粳米，煮米熟汤成，去米。温服200毫升，日三服。

【附《伤寒论》炙甘草汤】：甘草（炙）60克，生姜45克，人参30克，生地黄240克，桂枝45克，阿胶30克，麦门冬100毫升，麻仁100毫升，大枣三十枚，上九味，用陈米酒1400毫升，水1600毫升，混匀，先加入阿胶外的八味药煮成600毫升，去渣，再加入阿胶烊化溶解尽，每次温服200毫升，日服三次。本方又叫复脉汤。

竹叶石膏汤用于病后虚热欲吐的证治。患者虚羸少气，精血、津液缺乏，气逆欲吐。麦门冬甘寒，能续阴气，补血脉。人参、甘草补中益气，粳米既养胃气又养胃阴。石膏清气分之热。竹叶阴气最盛，能滋水精以上奉，降虚热以下行，还能利小便。半夏止呕，下胃气。在这些甘寒滋润之品基础上，加半夏，就能行滞，降逆，使中气活泼。

炙甘草汤用于脉结代，心动悸（甚至谵语），即营血消亡，经络梗涩，血亡木燥，相火上燔，辛金受刑，胃土被克，土金俱败，中气大伤，用小建中汤都不行，要用炙甘草汤。

从清燥救肺汤的用量看，也是太轻。

吴鞠通说的「肺燥气郁喘呕」，过于含糊（《温病条辩》叙述症状含糊处甚多），赵邵琴则将证改为：发热头痛，干咳无痰，喘息气急，鼻干咽燥，心烦口渴，胸肋疼痛，少气乏力，苔薄黄或少苔，脉数。这一改具体多了。

但这条是否列归湿热类更妥？

三、讨论

温热病之在「气」，实际就是表证已解，邪入脏腑，病为阳明热证、热实证或阳明、少阳合病，主治之方也是《伤寒论》的麻杏石甘、白虎、承气、柴胡，何来仲景只善治寒不善治温？

《温病条辩》大量条文使用了仲景白虎、承气，明明是《伤寒论》法、《伤寒论》方，却在起首第一条摆出与仲景「划清界线」的架势。大意是（太长了，概括之），在治外感方面，「千余年来」，「悉以治伤寒之法治之」，「不能脱却伤寒圈子」，「遗患无穷」，「本论」「准古酌今」，「细立治法」，「东恒、河间、安道、又可、嘉言、天士宏其议」，「而瑭得以善其后也」。俨然温病学派总结者、集大成者派头，这也太不厚道了吧？

而在使用柴胡「和」法方面，显然是《温病条辩》的短板。

《温病条辩》的生脉散、增液承气汤、沙参麦冬汤、三才汤、清燥救肺汤，还有孙思邈的苇茎汤，均是经方有益的补充。

温病学派用药太轻，在「卫」的辛凉解表轻些尚可理解，在「气」的清法、下法也都如此之轻，不仅自己创的新组方轻，连经过一千多年考验的经方也改轻，而且轻得离奇，就有些不可思议。医之一道，总以病尚在浅表就迅速治好为求，难道非得要让病在卫、气、营、血走遍完整一周才行吗？

第三章、简论病在营、血

温热病在营在血，都是热邪伤阴阶段，不过在营浅、在血深之别。卫气营血分开讲是四个阶段，但可以初发即进营或血（即表证时间极短），也可以由卫入营、由气入营、由气入血、由营入血。所以，卫气营血，并不是温热病必然按次序走的阶段。

温病学派认为在营病变的是心与心包，有「逆传心包、心包络谵语昏聩」之说，在血病变的是心肝肾，这些理论，都使人昏昏而已。

赵绍芹先生介绍，营分证主要有四：

1、身热夜甚，烦渴或不甚渴，或不渴，舌红无苔，脉细数。

2、热扰心神，心烦不寐，时有谵狂。

3、热伤血络，隐隐发斑。

4、神昏谵语或昏聩不语，舌红苔黄，肢厥，脉细滑数。

血分证也主要有四：

1、血热动血（吐血、衄血、便血、尿血、非其时行经出血、发斑），舌紫脉数。

2、血热动风（头痛眩晕、目赤口噤、项背强急、四肢抽搐），脉弦数。

3、热扰心神，燥扰昏狂。

4、血热伤阴，具体分五种：

火旺伤阴、心肾不交：身热口干、心烦不寐、舌红苔黄、脉细数；

温热消渴：低热无汗、烦躁不宁、消渴日甚、身体消瘦、舌红苔黄、脉细数；

邪伏阴分：夜热早凉、热退无汗、能食形瘦、精神倦怠、舌红少苔、脉细数；

真阴耗损：身热面赤、手足心热、口干舌燥、神倦耳聋、脉虚大结代；

亡阴失水：见上条证外，心中悸动；

从上面的划分可以看到，在营和在血的划分，有的清楚，有的含糊，其实有交叉迭盖。

第四章、温热病之在营

一、《温病条辩》组方

1、上篇第15条: 舌干反不渴，此热在营中，清营汤去黄连主之。

【清营汤】犀角3钱，生地5钱，元参3钱，竹叶心1钱，麦冬3钱，丹参2钱，黄连1钱5分，银花3钱，连翘2钱。（根据《温病条辩》）

犀角（咸寒）、黄连（苦寒）清热，生地、元参、麦冬、丹参甘寒与咸寒并用，滋阴清热祛血瘀，扶正而不留邪，竹叶、银花、连翘性凉质轻，宣通气机，是温病学派用病在营时「透热转气」法。这个方很好。

但是舌干反不渴，乃充血之证，黄连正用得上，何以要去掉？

赵老改为：身热夜甚，烦渴或不甚渴，或不渴，舌红无苔，脉细数。用清营汤。

胡希恕认为，用清营汤是可以的，但加点大黄更好，也不如吴鞠通另一个组方：玉女煎去牛膝，用它合《伤寒论》三黄泻心汤更有效。还指出，类似的证，也有用经方桃核承气汤或大黄牡丹皮汤的机会。

2、上篇第33、34条，暑温，身热，肝风内动，痉厥，清营汤加勾藤、丹皮、羚羊角主之。也可用紫雪丹。

【紫雪丹】滑石1斤，石膏1斤，寒水石1斤，磁石2斤，捣煎去渣入后药：羚羊角5两，木香5两，犀角5两，沉香5两，丁香1两，升麻1斤，元参1斤，炙甘草半斤，上八味，共捣锉，入前药汁中煎，去渣再入后药。朴硝、硝石各2斤，提净，入前药汁中，微火煎，不住手将柳木搅，候汁欲凝，再加入后二味。辰砂（研细3两），麝香（研细1两2钱），入煎药拌匀。合成退火气，冷水调服1、2钱。（根据《温病条辩》）

这是温病派名方之一，唯药材贵重是其缺点。

3、上篇第10条: 气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之。

【玉女煎去牛膝加元参】生石膏1两，知母4钱，元参4钱，生地4钱，麦冬6钱，二服。（根据《温病条辩》）

这个组方实际是白虎汤变化。去甘缓之梗米，易以滋润气血的参、地、麦冬，为清热润燥之治。上面第1条的「舌干反不渴」的虚热津枯之证用这个很好。

气血两燔究为何证？吴鞠通没有说明白。大概是有咳喘渴烦咽干舌赤的吧？如果是这样，反而不如直接用白虎。用生地、麦冬于咳甚急迫，有实实之忌。

4、身热痰拥肢厥，神昏谵语或昏聩不语，舌红苔黄，脉细滑数，用清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹。

【清宫汤】元参3钱，莲子心5分，竹叶卷心2钱，连翘心2钱，犀角尖2钱，麦冬3钱。（根据《温病条辩》）

【安宫牛黄丸】牛黄1两，郁金1两，犀角1两，黄连1两，朱砂1两，梅片2钱5分，麝香2钱5分，真珠5钱，山栀1两，雄黄1两，黄芩1两。上为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱，金箔为衣，蜡护。脉虚者人人参下，脉实者银花、薄荷汤下，每服一丸。兼治飞尸卒厥，五痫中恶，大人小儿痉厥之因于热者。大人病重体实者，日再服，甚至日三服；小儿服半丸，不知再服半丸。（根据《温病条辩》）

【至宝丹】犀角1两，朱砂1两，琥珀1两，玳瑁1两，牛黄5钱，麝香5钱。（根据《温病条辩》）

这几个都是温病学派名方。安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹用药都很名贵。清宫汤诸品皆是清火除热之药，犀角有强心兴奋神经之效，故炽热津虚而致神昏，此为正治。安宫牛黄丸解毒、复神明、镇痉、镇静、通关窍、散瘀结、安心气、镇痰。至宝丹解毒、解热、镇痉、安神、行气祛瘀。紫雪丹破结热、利二便、通关窍、解热毒、安神明。几个都是好药。

但是温病学派动不动就用这些名贵药也没有必要。比如：

对于中暑突然痉厥，可改用经方大小柴胡加石膏（上篇第33、34条）。

对于热厥，有用四逆散、白虎、承气的机会（上篇第17条）。

对于神昏谵语，用白虎、承气反而更加捷效（上篇第16条）。

对于身热不恶寒，精神不佳，时时谵语，不必问有无燥屎，没有一定用牛黄丸、紫雪丹的必要，法当大承气汤急下（上篇第31条）。

吴鞠通认为温病下利，「心包络」谵语，脉实方可用承气，脉不实不可用芒类硝，当用牛黄丸、紫雪丹，此言非，「心包络谵语」说法也无理，不得以下利而禁芒硝，仍应用承气（中篇第9条）。

犀角，名贵药材，从保护野生动物出发，这类药，也应少用或不用，完全可以用普通药材取代。

5、中篇第17条: 身热肢厥、神昏舌短谵语、腹满便秘、苔黄燥、脉沉滑数。牛黄承气汤主之。（身热肢厥、谵语、腹满便秘是赵老添加的，更加准确。）

【牛黄承气汤】安宫牛黄丸2丸，加大黄末3钱，先服一半，不知再服。（根据《温病条辩》）

当然也可直接用大承气汤。

二、讨论

通过本章，我们接触了更多温病学派组方。在学习中有批判，是为了从正反两方面丰富认知。

有两个问题要着重讨论。

（一）、关于温热病入营血

《伤寒论》第六条关于温病的定义，实指已成阳明热证或热实证。带有表证的温热病其实是太阳、阳明合病或三阳合病。

因此，温热病就在阳明！就以阳明热证为核心！

温热病因为温热邪盛，一开始就有伤阴现象，但尚不至于一定发展到「在营、在血」，如果是正治，温热病就应该在阳明热证、热实证阶段止步！

阳明热证与热实证的正治很明确，当表证尚存时，《伤寒论》有不少方证可用（当然银翘散、桑菊饮也提供了新的方案）。表证解，尚未实，用麻杏石甘汤、白虎汤、白虎加人参汤清里热，其中麻杏石甘汤也可用于有表证时。里实渐成，三承气汤下实兼清热。如此正治之法，《伤寒论》讲述得明明白白。《伤寒论》无论对清热还是下实，都是果断有力，绝不会做轻举轻放、拖泥带水、隔靴搔痒之事。

自叶、吴之学盛行，情况就变了。用药清淡、滋阴乏用、撤热不力，其陋习蔚然成风，用卒凉轻剂，药不及病，邪留恋不去，遂屡成营血之伤。

清代名医陆九芝对这个现象痛心疾首，奋起抨击叶、吴之学，捍卫仲景之说，提出著名的「阳明无死证」之说，也就是后来「病到阳明不再传」的由来。

因此，虽然温病学特别是《温病条辩》提供了不少用于「在营在血」的组方，我们还是应该深刻反思温病学派的整个体系，是否有陆九芝所抨击的弊病？

（二）、关于滋阴

由于温热邪伤津伤血，温病学派最大的特色是善用麦冬、生地之类寒凉药滋阴润燥凉血祛瘀。平心而论，这对中医方剂学的丰富发展是功不可没的。

麦冬可润阳明之燥，地黄可滋太阴之湿，知母、元参、天冬可清肺金兼壮少阴之水，当归、丹皮、白芍可润肝木兼息厥阴之风。其中尤其地黄之性，滋湿清风祛瘀，兼而能之，三阴并宜。地黄泄阳助湿，原为至下之品，至于用在温病，土燥而木枯，则反为灵宝。

但是，在运用滋阴一法时一定注意，当实证未下，应慎用麦冬、生地之类滋阴之品，防有实实之忌。但若在祛实邪的同时适当辅以滋阴，象增液承气汤那样，就没有这个弊病了。

第五章、温热病之在血

这是温热病伤阴的严重阶段，血热动血、血热动风、热扰心神、血热阴伤。治疗的核心是凉血。

一、《温病条辩》组方

1、上篇第11条：血从上溢，犀角地黄汤合银翘散主之。下篇第20条：渴，时欲漱口不欲咽，大便黑反易，犀角地黄汤主之。

【犀角地黄汤】干地黄1两，白芍3钱，丹皮3钱，犀角3钱。煎二服后，渣再煎服。（根据《温病条辩》）

「血从上溢」，其它不祥，这是吴鞠通叙述的一贯不明不白的毛病，推测是肺炎吐血，大概应当用桃核承气之类，用银翘散则非。

「渴，时欲漱口不欲咽」，摘自《伤寒论》第202条，这是阳明热尚未实，故不欲咽。「大便黑反易」，摘自《伤寒论》第237条，为阳明蓄血的抵挡汤证。现在把二者放在一起，何故？也不明白。

赵绍芹先生重新整理：身热夜甚，燥扰昏狂，或吐血，或衄血，或便血，或尿血，或非其时行经，血量多，或发斑，色紫黑，舌紫干，脉数。这是热邪伤血的症候。

夜热更甚，这正是蓄血瘀血证的特点。方中四味，组成强壮性凉血、补血、活血祛瘀的组合。这个组方的量二服尚可，三服就小了。

当然随证用桃核承气、大黄牡丹皮、抵挡也有机会。

2、下篇第21条: 少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之，甚则抵挡汤。

【桃仁承气汤】大黄5钱，芒硝2钱，桃仁3钱，当归3钱，芍药3钱，丹皮3钱。三服量。（《伤寒论》方无当归、芍药、丹皮，多桂枝，量大数倍）（根据《温病条辩》）

【抵挡汤】大黄5钱，牤虫20个，桃仁5钱，水蛭5分。三服量。（《伤寒论》方大黄45克）（根据《温病条辩》）

这是《伤寒论》太阳蓄血条文照搬。

3、上篇第16条：温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，发斑者，化斑汤主之。中篇第21条：阳明斑者，化斑汤主之。

【化斑汤】石膏1两，知母4钱，生甘草3钱，元参3钱，犀角2钱，梗米一盒，日三服，渣再煎夜一服。（根据《温病条辩》）

发斑并不关乎发汗出不出汗。见发斑即用化斑汤也属非法。化斑汤即白虎加味犀角、元参，清热兼解毒凉血。

4、下篇第11条：少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。

【黄连阿胶汤】黄连4钱，黄芩1钱，阿胶3钱，白芍1钱，鸡蛋黄2枚。三服。（根据《温病条辩》）

这是《伤寒论》法、《伤寒论》方，唯药量远远小于原方。黄连阿胶汤证是热邪严重伤阴，热邪仍盛。

5、下篇第12条：夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之。

【青蒿鳖甲汤】青蒿2钱，鳖甲5钱，生地4钱，知母2钱，丹皮3钱，二服。（根据《温病条辩》）

辩热来自血分甚是。夜热早凉，热退无汗，青蒿鳖甲汤证的热邪是余邪深伏。

6、下篇第1条: 身低热，手足心比手足背热，口干舌燥，神倦欲眠，或神昏，或耳聋舌强，舌红少苔，脉虚大或迟缓结带。加减复脉汤主之。（语言经过赵老补充改动。）

【加减复脉汤】炙甘草6钱，干地黄6钱，芍药6钱，麦冬5钱，阿胶3钱，麻仁3钱，日三夜一服。（根据《温病条辩》）

这是仿《伤寒论》炙甘草汤方而来，仍是《伤寒论》法，唯药量小多了。

该证是真阴耗损，虚热内生，虚多邪少之候。《温病条辩》非常重视该方，并加减派生出救逆汤、一甲煎复脉汤、二甲煎复脉汤、三甲煎复脉汤，诸方大同小异，不再列。

复脉汤和一系列派生的组方均宜在阴虚津血伤有内热情况下服用，不可在虚寒证使用。

《温病条辩》在使用复脉汤时也有不妥之处。

下篇第3条：「温病耳聋，与柴胡汤必死，宜复脉辈。」温病耳聋有热亢与津虚之别，若津虚当用复脉，若热亢则应用小柴胡加石膏。「柴胡必死」之说也甚荒谬。

下篇第7条：「汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌苔赤老，与复脉汤。神昏欲眠，有少阴但欲寐之象，故与复脉。」前述乃阴虚用复脉，这是对的。但后又解释说乃少阴虚寒之象，虚衰有阴阳寒热之别，混为一谈，作者是笔误还是自己也不甚清楚？

下篇第8条：「热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。」少阴、厥阴之虚亦有虚寒和阳复为亢的阴虚，凡虚寒皆不宜复脉。

下篇第9条：「下后大便溏，脉仍数，可与一甲煎。」第10条：「但大便溏者，与一甲复脉汤。」下后大便溏乃湿热误治无疑，一甲煎非此证特效。湿邪下陷便溏多协热利，宜芩连，不得施以麦冬、地黄。

第六章、湿热病概论

赵绍芹指出，热邪、湿邪所引起的以发热、气机阻滞、脾胃升降失司为特征的疾病，称之为湿热病。

温病学派把湿热病视作外感病，其实也可以是杂病。

湿为阴邪，热为阳邪，阴阳二邪纠缠，如油入面，往往迁延时日，使病势缠绵难愈。这是与温热病的最大差别。

赵老指出，湿与热混杂，病起往往很难判别是卫是气。湿从燥化也比较慢，因此也很难入营入血。湿热病总是以脾胃气机阻滞为中心，热蒸湿动，向周身弥漫，造成三焦出现各种症状，故可用三焦辩证。但三焦症状往往同时并存，故分而论之曰三焦，治需根据情况合而顾及之。

病在上焦，以肺失宣发、降肃之机，卫外功能失常表现，常有发热恶寒，头身沉重，同时由于中焦湿困脾胃，兼见胸闷脘痞，纳呆不饥。

病在中焦，以脾胃运化失常为主证，兼见上焦头身沉重之证或兼见下焦水液代谢障碍证。

病在下焦，以水液代谢障碍的小便不利、大便不畅为主要特点，兼见中焦脾胃运化不良之证。

因此，一般中上焦之证兼现，或中下焦之证兼见。

温病学派认为，湿热病治疗当以祛湿、清热并举。但湿与热合，湿不祛则热不清，故重点在祛湿。

对于湿热病在上焦之治，温病学派认为应「辛香宣透，芳化湿浊」，吴鞠通又强调，「治上焦如羽」，「如羽」者，还是一个「轻」字！至于「芳化湿浊」，是有争议的。常用药物有藿香、白芷、苏叶、香濡、佩兰等。

对于湿热病在中焦之治，要看热和湿的对比情况。若湿重则用辛开苦降（半夏、白朮、厚朴寒、茯苓、大腹皮等），若热重则用苦寒清热燥湿（黄芩、黄连、栀子等），湿热并重则辛温、苦温、苦寒并用。吴鞠通说：「治中焦如衡，非平不安。」即湿重宜温，热重宜寒，两者要平衡。

对于湿热病在下焦之治，淡渗利湿，即通过利小便排出湿热。常用滑石、通草、茯苓、薏苡仁、泽泻、车前子、猪苓、栀子、木通、竹叶等。

以上均是温病学派观点。对此的评价将在第八章讨论。

第七章、湿热病《温病条辩》之治

现在具体看《温病条辩》之治。赵老师举了《温病条辩》上焦3例，中焦11例、下焦3例。我们多选了另一例，是关于「藿香正气散」的，这不是《温病条辩》的组方，但因为它是温病学派著名组方，所以也收录了。

1、恶寒发热，少汗，头身沉重，不渴，胸脘痞闷，或见呕恶纳呆，肠鸣泻泄，舌苔白腻，脉濡。藿香正气散主之。

【藿香正气散】大腹皮、白芷、紫苏、茯苓各1两，半夏、白朮、陈皮、厚朴、桔梗各2两，藿香3两，炙甘草2两5钱。为末，每服2钱。（根据《温病条辩》）

这是「太平惠民和剂局」方。白芷、紫苏发表，藿香化浊（这是温病学派观点，黄元御说藿香入脾胃经，起降逆止呕作用），半夏、陈皮、厚朴行气，茯苓、白术、甘草健脾胃促水湿运化。

但此例亦见下焦之肠鸣泻泄之证，用藿香正气散也不解决问题。我个人认为，恶寒、头身沉重是太阳证，胸脘痞闷，呕恶纳呆，既有太阴证又有少阳证，不渴，内热并不重，主要是太阳少阳太阴合病，下利亦是该情况常见证，用小柴胡主之。而藿香正气散主要是太阳太阴合病，且重点在太阴。

2、《温病条辩》上篇第23条：太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则其恶寒甚;加温针，则发热甚;数下之，则淋甚。可与东恒清暑益气汤。若汗不出者，新加香濡饮主之。

【清暑益气汤】黄芪1钱，黄柏1钱，麦冬1钱，青皮1钱，白术1钱5分，升麻3分，当归7分，炙4草1钱，神曲1钱，人参1钱，泽泻1钱，五味子8分，陈皮1钱，苍术1钱5分，葛根3分，生姜2片，大枣2枚。煎二服渣再煎三服。虚者得宜，实者禁用，汗不出而但热者禁用。（根据《温病条辩》）

【新加香濡饮】香薷2钱，银花3钱，鲜扁豆花3钱，厚朴2钱，连翘2钱。煎分二，先服一杯，得汗止后服，不汗再服，服尽不汗，再作服。（根据《温病条辩》）

这条是照抄《金匮要略》「中暍」条文。中暍就是中暑，也发热恶寒。身重而疼痛的「疼痛」不像风湿，只是酸痛而已。脉弦细，中空，就是津液亏损了。小便时感觉身上洒洒然毛耸，手足逆冷，这并不是阴寒，而是津液虚到不达手足。从口燥知道真正是里热。暑伤中气，在外不宜汗，在里不宜泄。

吴鞠通引东恒清暑益气汤主之。该方仿小柴胡「和」法之意，但畏柴胡「升提」而改升麻（这点没有必要畏惧）、葛根，畏半夏之燥而代以二皮，又佐二术（其实白术、苍术意思差不多，在此证下可去，因为口渴并无湿）、泽泻利湿（在此证下应去掉，因为口渴并无湿），取黄柏易黄芩，亦取燥湿稍胜之意，合参姜枣草以成小柴胡方义，又因伤津血宜补，取归、芪、麦冬、五味益气滋燥，加神曲助脾胃消磨，颇费一番苦心。

这个组方在许多情况下是可以加减划裁使用的。

但本条衰虚已甚，东恒清暑益气汤也没什么用了，不如象仲景接下来的条文一样，放手一搏，用白虎重加人参一试，或可出现转机。

新加香濡饮是吴鞠通的组方，香濡发汗解表，银花、连翘清热解毒，扁豆利湿，厚朴宽胀。但这个方与上证加上「无汗」不合。这时重者当以大青龙重加石膏、轻者以麻杏石甘汤重加石膏为是。

但这条的证无湿，放在湿热病中似乎不确切。

3、上篇第43条：头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细，胸闷不饥，午后热甚，病难速已，名曰湿温。长夏深秋同法，三仁汤主之。

【三仁汤】杏仁5钱，滑石6钱，白通草2钱，白寇仁2钱，竹叶2钱，厚朴2钱，薏苡仁6钱，半夏5钱。日三服。（根据《温病条辩》）

杏仁、竹叶、半夏降浊于上，薏苡仁、滑石、通草利尿于下，白寇仁、厚朴消满于中，三焦既通，湿行热解，此燥湿利水之剂，可用于水停心下，喘满咳逆之证，是个颇不错的组方。

但此时明明是湿遏热郁的风湿表证，需发表兼祛湿，三仁汤何以胜任？宜麻黄杏仁薏苡甘草汤为是。这里不得不提，温病学派立下一条戒律，「湿热病不可发汗」，这是不对的。湿热病不可下，这才是对的。又，「长夏深秋同法」，温病学派以时令测度用药，有「夏禁麻黄、冬禁石膏」之说，亦为荒唐。

4、上篇第27条：暑温，发汗后，暑证悉减，但头微胀，目不了了，清络饮主之。第28条：暑温，但咳无痰，清络饮加甘草1钱、桔梗2钱、杏仁2钱、麦冬3钱、知母3钱主之。第32条：暑温，寒热，舌白不渴，吐血者，为难治，清络饮加杏仁2钱、薏苡仁3钱、滑石汤3钱主之。

【清络饮】荷叶边2钱，银花2钱，西瓜翠衣2钱，扁豆花1支，丝瓜皮2钱，竹叶心2钱。煎二服。（根据《温病条辩》）

清络饮用了一些既普通又不常用的药材，不过清热利湿，组方平易清淡，对于余湿余热未尽，用于调理当然可以。但第27条「头微胀，目不了了」乃热帜津枯之重证，与此轻剂恐无济于事，而且前面又说「暑证悉减」也矛盾。第28条既云暑温，当有脉宏大、口渴、汗大等证，咳而无痰又左证热帜伤肺，何得与此轻剂？当以《伤寒论》竹叶石膏汤与之。第32条估计是肺结核或原有胃出血者又受外感而发的大吐血，「难治」，还与轻剂何用？

5、中篇第8条：三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之。

【一加减正气散】藿香2钱，厚朴2钱，杏仁2钱，茯苓2钱，广皮1钱，神曲1钱5分，麦芽1钱5分，茵陈2钱，大腹皮1钱皮。煎二服。（根据《温病条辩》）

这是藿香正气散的变方。功能与原方大致相同。吴鞠通认为，这纯是中焦证，不用发表，故去紫苏、白芷，加杏仁利肺气，加神曲、麦芽利脾胃，加茵陈宣湿。

腹胀、大便不爽，是气郁湿阻，也包含下焦之证了。用厚朴生姜半夏甘草人参汤似乎更好。

6、中篇第59条：湿郁三焦，脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊，二加减正气散主之。

【二加减正气散】藿香3钱，厚朴2钱，茯苓3钱，木防己3钱，大豆黄卷2钱，通草1钱5分，薏苡仁3钱。煎三服。（根据《温病条辩》）

吴鞠通说，上条是中焦证湿，这条是中焦湿证加经络湿证（闻所未闻），故加防己急走经络之湿，加通草、薏苡仁为了利小便解决便溏。

改用经方的茯苓饮更好。

7、中篇第60条：秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加减正气散主之。

【三加减正气散】藿香3钱，厚朴2钱，茯苓3钱，广皮1钱5分，杏仁3钱，滑石5钱。煎二服。（根据《温病条辩》）

吴鞠通说，一加减以升降为主，二加减以宣经络为主，三加减则因「舌黄」知热，加杏仁以气化去热。

既然是气机不宣且有热，不如小柴胡加石膏堂堂正正。

《温病条辩》还有四、五加减正气散，均针对寒，不录。

8、中篇第66条：湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。

【薏苡竹叶散】薏苡5钱，竹叶3钱，滑石5钱，白蔻仁1钱5分，连翘3钱，茯苓5钱，通草1钱5分。为散，每服5钱，日三服。（根据《温病条辩》）

此方尚对证可行。

9、中篇第39条：暑温，脉滑数，不食，不饥，不便，浊痰凝聚，心下痞者，半夏心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之。

此半夏泻心汤即可，无需变动。

10、中篇第42条：暑温，伏温，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，超热呕恶，烦渴自利，汗出尿短者，杏仁滑石汤主之。

【杏仁滑石汤】杏仁3钱，滑石3钱，黄芩2钱，橘红1钱5分，黄连1钱，郁金2钱，通草1钱，厚朴2钱，半夏3钱。三服。（根据《温病条辩》）

这个组方芜杂，小柴胡治之即可。

11、中篇第63条：（原文太啰嗦，概括为）湿停于里表热不解，黄芩滑石汤主之。

【黄芩滑石汤】黄芩3钱，滑石3钱，茯苓3钱，大腹皮2钱，白蔻仁1钱，通草1钱，猪苓3钱。三服。（根据《温病条辩》）

逐湿下热，可行。

12、中篇第65条：寒热烦痛，面目萎黄，宣痹汤主之。

【宣痹汤】防己5钱，杏仁5钱，滑石5钱，连翘3钱，栀子3钱，薏苡仁5钱，半夏3钱，晚蝅沙3钱。三服。（根据《温病条辩》）

此证为热郁难宣，欲作黄疸之证，宜麻黄连翘赤小豆汤解表利尿来除热，宣痹汤仅清热利水，不合证。

13、上篇第26条：暑温，已发汗或未发汗，汗不止，烦渴而喘，脉宏大，身重者，白虎加苍朮汤术之（即白虎汤加苍术3钱）。

可行。

14、中篇第41条：暑温蔓延三焦，舌滑微黄，邪在气分者，三石汤主之。

【三石汤】滑石3钱，生石膏5钱，寒水石3钱，杏仁3钱，竹茹2钱，银花3钱，金汁1杯，通草2钱。二服。（根据《温病条辩》）

蔓延三焦、邪在气分是何证？故无从评说。

15、中篇第28条：温病，但头汗出，身无汗，渴欲饮水，腹满，舌燥黄，小便不利者，茵陈篙汤主之。

这是照录《伤寒论》，没有问题。

问题在于吴鞠通的解释令人昏昏。吴说，发黄乃外闭，腹满乃内闭，内外皆闭，纯苦（茵陈、栀子、大黄皆苦）驱之方可。泻热必泻小肠，小肠丙火，胜火者莫如水，茵陈得水精，故为君，栀子通水源，大黄除满，故为佐。

其实解释并不深奥。为什么会发黄呢？因为湿热瘀滞（汗既不出，小便又不利，汗即使出，也仅在头部）。瘀滞的是血与津液。血通过肝脏过滤送心脏输布，津液通过脾脏送肺脏输布，肺主皮毛。津液色黄，因瘀滞而身体体表就发黄了。

茵陈蒿苦寒，入脾与膀胱经，利水道、消瘀热、退黄疸。栀子苦寒，入心脾肝膀胱经，清心火除烦去湿逐瘀。大黄苦寒，入脾胃肝经，泻热行血瘀，重用通大便，轻用通小便，这里轻用。这个组方以茵陈蒿为主，清热去瘀，清消二法并用。

16、中篇第56条：小便不通，热蒸头胀，身痛神昏，呕恶不食，口干不欲饮，舌苔白腻，先与安宫牛黄丸，再与茯苓皮汤。

【茯苓皮汤】茯苓皮5钱，薏苡仁5钱，猪苓3钱，大腹皮3钱，通草3钱，竹叶2钱。三服。（根据《温病条辩》）

此方以利小便为主，可行。

但此证与少阳证甚合，故亦可与小柴胡加石膏更为便利。

17、下篇第55条：少腹胀满而硬，大便不通，头昏，神昏，脘痞呕恶，舌苔垢腻，宣清导浊汤主之。

【宣清导浊汤】猪苓5钱，茯苓6钱，寒水石6钱，晚蝅沙4钱，皂夹子3钱。二服。（根据《温病条辩》）

寒水石即石膏。蝅沙入脾胃肝经，祛风湿，皂夹祛痰止咳。该方仍以利尿清热为主，于证不甚合。宜大柴胡加石膏。

18、下篇第99条：身热口渴，下利腹痛，里急后重，便下脓血，舌苔黄腻，加味白头翁汤主之。

【加味白头翁汤】白头翁3钱，秦皮2钱，黄连2钱，黄柏2钱，白芍2钱，黄芩3钱。（根据《温病条辩》）

此《伤寒论》法、《伤寒论》方，加味多余。

综合以上，收录了18条条文，19方，其中引用方5方，自创方14方。7条运用基本合证，10条不合证，1条无从评论。自创方14条虽皆可用，但有9方在自述证中不合。

 

第八章、湿热病讨论

从《温病条辩》对湿热病的治疗，我们看到了吴鞠通才气横溢的一面，创造了大量实用的组方，但也看到他在运用中不尽如人意的一面。

温病学派对湿热病的治疗，立足于两点：

1、病的原因是外部热邪和湿邪，对策是祛湿清热。并确定了祛湿为主的总方针。

2、分三焦论治，上、中、下各有其策，上则轻宣肺，中则治热治湿平衡，辛温、苦温、苦寒各守其职，下则淡渗利尿，层层设防，进退有序，游刃有余。当然是好的法则。

在18个例子中（实际是17个，第一个「藿香正气散」不是《温病条辩》方），也的确严格实行了上述方案。

乍一看无懈可击，细推究却有缺陷！

第一个缺陷出在三焦本身。

三焦，在六经八纲辩证中，视为半表半里区域，是气机之通道。而在三焦辩证中，有时把上焦看成包含了表，把中下焦看成了里，表里半表里的概念含糊了，半表里也淡出了，「和」法还用不用呢？

《温病条辩》中有相当多情况下可以采用大小柴胡，而吴鞠通却基本不用，这绝非偶然吧？

另一个缺陷是被臆想的法则框死了，而不是依证施治。

臆想只有外部湿邪与热邪，看不到还有人自身内因的影响。又划定二邪在上中下三焦，以此三部位为纲。再依四时设十一个病名（风温、暑温、秋燥、冬温等），以十一个病名为目。交叉汇编成固定套路的大网，各立一方或数方。

我们不妨读一段吴鞠通关于「暑温、湿温」（先设一个框住自己的臆想概念）的话：「可用香濡发之，发汗之后，大汗不止，仍归白虎法（又设一个固定的臆想法则），固不比伤寒、伤风之漏汗不止，而必欲桂、附护阳实表。」

如同中风、伤寒既有可能发展为阴寒证，也可能发展为温热证，温病当然也可能伤及营血后继续伤阳，阴阳俱虚而成阴寒，到那时难道还不能用桂附了？吴鞠通先把自己框住了。

治病如用兵，有常亦有变。上宣肺，中清热祛湿并举，下利尿，实乃堂堂正正之法，无可厚非。但只知用常，不知用变，恐怕是《温病条辩》的一个缺点。

如三仁汤就深合上述大法，组方也不错。但出现了恶寒、身重疼痛的突出表证，再用这种堂堂正正、四平八稳的组方反而不行，必须兼用解表。

再如先有一个「温病不能用麻桂」的框框，也是先形成思维定势，于是明明大青龙证来了，还只知道用香濡饮，不疼不痒，何谈治病！

湿热外邪是病因，但人本身六气偏颇也很重要。同样温邪湿邪来袭，有人病，有人不病，有人病呈中风状，有人呈伤寒状，有人呈温热状，有人呈湿热状，各不相同。同为湿热病，有人热重，有人热轻，有人热中有寒，有人大小便正常，有人大小便不正常，有人有轻微表证，有人表证突出，变化甚多。又岂能用一个模式套用？

仲景立万病之法，乃教人知常达变。比如，有汗桂枝无汗麻黄，乃无里证时一般法则。若里热渴烦脉大，虽表证俱在，亦应重用石膏于发表剂中而为表里双解之变，大青龙即此义。温病学派创「辛凉解表」一说实属锦上添花之举，而禁麻桂之说却属误读《伤寒论》之深义。湿需逐水乃常法，兼有表而用逐水解表乃知变。阴证不可汗乃常法，而太阴见阳脉用桂枝又显变法之妙。柴胡乃不能汗下时之和法，而大柴胡又隐藏兼具下法之变。

我们将在下章简明回顾《伤寒论》、《金匮要略》是如何通过辩证对温病进行施治的。

第九章、结束语

作为互参，我们将《伤寒论》和《金匮要略》中关于温热病、湿热病以及与其有密切牵连的有关治则，简要列出来，为节省篇幅，不做分析，详细可参阅《伤寒简注》、《金匮简说》。可能有遗漏或选取不准确的地方。可以看到经方在温病领域是丰富多采的。

一、《伤寒论》太阳篇

1、大青龙汤证

第一种，脉浮紧、发热恶寒、身疼痛（有表证），不汗出而烦躁（卫闭营郁里热初成）。

第二种，身不疼但重（湿气充于表而不外达），无少阴证者（极其重要，没有「但欲寐」的阴证），现在里热虽不明显，但湿郁不发，又无阴证，也有向阳明热证演变的苗头。

麻桂组合发表，麻、石膏组合清其里热。

若热重，可重加石膏。

2、白虎汤和白虎加人参汤证（此已入阳明热证）

3、桃核承气汤证和抵挡汤证（太阳蓄血）

4、麻杏石甘汤证（已入或将入阳明热证）

5、调胃承气汤证（太阳病发汗后但热者，阳明热实证前兆）

6、葛根黄芩黄连汤证

太阳病误下（或虽未误下也有此证）后表不解，脉促，下利，喘而汗出者。此证复杂，里有下利的四逆汤阴证，外有桂枝汤表证，又有热在胸隔证。既不能解表于外，又不能温补于下，用黄芩黄连清热，用葛根引津液上行，自然利止且表解，用甘草守中生津，只有四位药，极其精妙。这足以给按套路组方上一堂生动的课了。

7、桂枝去桂加茯苓白术汤证

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛（表证），翕翕发热（热证），无汗（表闭），心下满微痛，小便不利者（湿停证）。表证、热证、湿证同时存在。这条妙在只用逐水利尿一法。

8、大、小陷胸汤、丸证（此为热与水结于胸，但是又伴有轻微下寒）

9、桂枝加葛根汤证、葛根汤证（太阳与阳明合病）

表未解，津液虚，项背强，里热将成。若热较明显可加石膏，就成为「辛凉解表」。

10、葛根加半夏汤证（太阳与阳明合病，有呕）

二、《伤寒论》阳明篇

1、麻杏石甘汤证（阳明热证）

2、白虎汤、白虎加人参汤证（阳明热证）

3、三承气汤证（阳明热实证）

4、麻子仁丸证（阳明热实证）

5、抵挡汤证（阳明蓄血）

6、茵陈篙汤证（阳明湿热发黄证）

7、猪苓汤证（脉浮，发热，渴，小便不利的湿热证）

三、《伤寒论》少阳篇

1、小柴胡证

可涉及气机不利的多种温热、湿热病证（细节略）。热重可加石膏。

2、大柴胡证

可涉及气机不利的多种温热、湿热病证（细节略）。热重可加石膏。

3、黄芩汤和黄芩加半夏生姜汤证（太阳、少阳合病）

前者自下利，后者呕，都是相火不降的热证，都用黄芩清热。

4、小建中汤与炙甘草汤证

少阳从相火化热，津液损，轻者腹中痛、烦而悸，重者脉结带，分别用之。这两个方不在于清热，而在补虚。前者的重用芍药，后者的重用生地都极具特色，特别是炙甘草汤，对后世温病学派影响很大。

5、柴胡加龙骨牡蛎汤证

耳聋、目赤、胸中满烦，小便不利，谵语，一身尽重者主之。这里，少阳本证、阳明热实证、湿证俱全，展示了用小柴胡加减之妙。这是个《伤寒论》名方，是所谓「柴胡派」医者特别喜爱的组方。

6、柴胡加芒硝汤证

胸肋满而呕，日晡所发潮热，微利，此柴胡证误下所致，柴胡证仍在，又有阳明热实证，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。

四、《伤寒论》太阴篇

栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤证（这是湿热发黄的证治）

五、《伤寒论》少阴篇

1、黄连阿胶汤、猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤、猪苓汤等证（少阴从火化的热证）

这些对后世温病学派有非常大的启示。

2、大承气汤急下救阴三证

六、《伤寒论》厥阴篇

1、麻黄升麻汤与干姜黄芩黄连人参汤证（这是两个寒热错杂证的著名组方）

2、白头翁汤证（这是热利下重著名方剂，吴鞠通也引用）

七、《伤寒论》劳复篇

竹叶石膏汤证（阴虚少气调理之用。对后世温病学派启示很大）

八、《金匮要略》痉湿暍篇

1、葛根汤、括楼桂枝证（分别用于刚、柔痉）

2、麻黄薏苡甘草汤证（用于湿热的湿痹）

3、白虎加人参汤、一物瓜蒂散证（用于中暍）

九、《金匮要略》百合狐惑阴阳毒篇

1、百合知母汤、百合鸡子汤、滑石代赭汤、百合地黄汤、百合洗、括楼牡蛎散、百合滑石散等证（用于虚热性精神病，但意义不限于精神病）

2、苦参汤、赤豆当归散、雄黄散等证（用于热毒的狐惑）

3、升麻鳖甲汤证（用于热毒的阴阳毒）

十、《金匮要略》疟疾篇

白虎加桂枝汤证（用于温疟，《温病条辩》直接引用）

十一、《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气篇

射干麻黄汤、皂荚丸、厚朴麻黄汤、泽漆汤、麦门冬汤、葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等证（湿热性肺疾。其中麦门冬汤、桔梗汤对后世温病学派影响巨大）

十一、《金匮要略》水气篇

黄芪芍药桂枝苦酒汤、桂枝加黄芪汤等证（是湿热性黄汗之治）

十二、《金匮要略》黄疸

1、瓜蒂散证（用于湿热性酒黄疸）

2、茵陈蒿汤、栀子大黄汤、桂枝加黄芪汤、麻黄连轺赤小豆汤、大黄硝石汤等证（用于湿热性黄疸）

十三、《金匮要略》妇人篇

温经汤（瘀血烦热）、土瓜根散（热实性瘀血）等证

【结束语】《伤寒论》、《金匮要略》是中医伟大经典，温病学是中医在温热、湿热病领域的进一步发展和丰富。六经八纲辩证可一统外感病辩证，卫气营血、三焦辩证以及温病学派创立的组方都是对中医的贡献。《温病条辩》是祖国医学重要文献，但尚未达到经典的水平，其贡献与不足并存。《伤寒论》学者积极吸纳温病学派内容是有益的。应认真审视温病学说，发扬其长处，厘清其缺陷，使其理论正确接轨于经典。