伤寒论、金匮要略自学课程录（40）

第三章、阳明病

第二节阳明方证

十二、水邪实证

1、十枣汤

【组方】：芫花，甘遂，大戟，大枣十枚(先煮)。上三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥大者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱。温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。

【方解】：里热、水饮实证。三物均属下水峻药，重用大枣制其猛烈，并兼养正，此用毒攻病的要法。

伤寒152：太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时、头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

【注】：太阳中风，时汗出头痛恶寒是有表证，兼有下利、呕逆，先用桂枝或桂枝人参汤解表，不但表证解，即下利、呕逆亦当治。「表解者，乃可攻之」，并不是说「下利呕逆」用十枣汤「攻之」，而是太阳病除了上述证外还兼有十枣汤证。服桂枝汤后剩下十枣汤证了，「汗出不恶寒」是表解，「发作有时、头痛（十枣汤证也有头痛）、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气」，但没有下利呕逆了，这就是本条讲的十枣汤证，为水饮盘据心胸不去，表虽解而里未和，水邪实之阳明病（有漐漐汗出的里热），这是悬饮。与结胸的差别在于热像不严重。所以利水就可以。十枣汤主之（胡老指出腹水也可以用）。

冯世伦先生将其归于阳明，但其病位也涉及少阳胁下痛，而主证在阳明，所以有老师认为可以跨属阳明、阳明少阳。

大戟、芫花、甘遂集泻水之大成，一举大小便齐下。大戟、芫花、甘遂都是下水的毒药，，很峻烈，方子里加上十个大枣来制约它们，使它们只祛邪而不伤正，「保胃气，存津液」，然后才能够「阴阳自和」。这个方子不可加甘草、人参、黄芪。因为大戟、芫花、甘遂是三员猛将，用甘草、人参、黄芪一扯后腿，补而不能补，泻而不能泻。此外，如此峻烈的攻邪，只能在「表解」情况下才能用。大枣可多用，不限于10枚，用上半斤、一斤都行。可改汤剂，先煮大枣，芫花、甘遂、大戟，都用8-12克，煮后少少吃。

这个方对肝炎腹水、胸水使用都有效。

金匮·痰饮咳嗽病21：脉沉而弦者，悬饮内痛。

金匮·痰饮咳嗽病22：悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。

【注】：这两条是一条，应当合起来。

先简要叙述四饮。痰饮是在胃肠之间的饮。悬饮在肋下咳嗽就痛的饮。溢饮饮在四肢体表，该汗不能汗而有饮。支饮则咳逆波及到肺短气吐沫。两条合起来就是：「脉沉而弦者，悬饮内痛，十枣汤主之」。十枣汤主之。

上条152太阳病中风的过程当中，继发了悬饮。

这条继续，悬饮脉沉而弦，沉主水（里），弦又牵引肋下痛（少阳），还有牵引咳。这是个实证，十枣汤主之。

金匮·痰饮咳嗽病33：夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁，宜十枣汤。

【注】：这条谈支饮了。宿有支饮的患者，咳嗽胸中痛者（波及到肺），虽至百日或一岁若不卒死，即宜十枣汤主之。临床常以本方治腹水、胸水屡验，尤于胸水更有捷效。不过药味用量和煎服法有所改变，即先煮大枣一斤，用大砂锅煮烂去皮核，内芫花、甘遂、大戟各9克，上火再煮少时，去滓，每服一小匙，一日4-5次，得快下，停后服。病不除，明日再续服。此法稳妥，于人无伤。

2、己椒苈黄丸

【组方】：防己，椒目，葶苈熬，大黄各一两。右四味，末之，蜜丸如梧子大。先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者，加芒硝半两。

【参考】：改汤剂，上四味各10克。

【方解】：里热、痰饮致腹水证。三药均属驱饮逐水之品，伍以大黄，故治腹中有水饮、二便不利者。本方亦可作煎剂。

金匮·痰饮咳嗽病29：腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

【注】：腹部满，可虚可实，口舌干燥，或有热或津液虚，单凭此两点还不能判断为肠间有水气，当还有其他症状，比如小便不利，脉沉，等等水饮表现，这样综合起来判断是肠间有水气，此水气是死水废水，不能为身体利用以化生津液，此时当用己椒苈黄丸治疗。这个治腹水。

防己、椒目、葶苈全是利尿之药，与大黄配伍，水不仅从小便走，也从大便泻下。也是大小便齐下。所以若大便干，这个方子也很好。大黄不仅利大便也利小便，所以服药后尿特别黄。大黄重用走大便，轻用走小便，这是控制大黄量的窍门。无论什么腹水，都可以用这个组方。正因为这个组方特别实用，可以改丸为汤，诸药各10g，大黄酌量。若燥结厉害，大黄用10g，轻者6g。方子说明中「口中有津液，渴者加芒硝半两」是后人添的蛇足。

二便不利的腹水证，如腹满、肠鸣、便干者，有用本方的机会。本方与大柴胡汤合方治肝硬化腹水有捷效。

联系一下，己椒苈黄丸治水热结于下焦，通利水道利大小便。防己黄芪汤治风水在表，逐皮间风水。大陷胸汤水热互结在上焦且以热为主。猪苓汤水热互结在下焦，但热症比已椒苈黄丸更甚。

3、葶苈大枣泻肺汤

【组方】：葶苈熬令黄色，捣丸如弹丸大，大枣十二枚。右先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。

【方解】：里热、水饮证。葶苈，味辛寒，主症瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道，清热下水消痰。服用枣汤是因毒药攻病、勿使伤正的配伍。见于咳喘、吐黄浓痰偏实热证者，如胸膜炎等症。

金匮·肺痿肺痈咳嗽上气11：肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。

金匮·肺痿肺痈咳嗽上气15：肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。

【注】：肺痈，喘的厉害，「不得卧」是指程度，粘痰雍盛。条文中的「肺痈」，是指肺痈也好，不是肺痈也好，乃脓尚未成，但也为热实证，葶苈大枣泻肺汤主之。

葶苈大枣泻肺汤祛痰为主。葶苈不但能够下痰，还能治咳嗽。葶苈不像甘遂大戟芫花有毒，但也是峻下药，用的时候要配大枣。不仅肺痈，其它的咳逆上气在痰粘壅盛而不得卧时，就能用葶苈大枣泻肺汤。吐脓的时候，这个方子就不要用了，而用桔梗汤，桔梗就是北方咸菜中的「狗宝」。

从金匮·肺痿肺痈咳嗽上气15「鼻塞清涕出」、「咳逆上气」看出，应该也有点表证。我们很容易忽略表证，尤其是当症状不甚明显时。表证应该是伤寒体系最重视的。表是人体最广阔的部位，也是祛邪最首要最便捷的途径。所以像这个方证，把它定位阳明，却应当同时注意它有利解表，有点「横跨阳明和阳明太阳、以阳明为主」的意思。葶苈性味辛苦寒，其辛多少有点利于解表。再如「太阳中热，汗出恶寒身热而渴，白虎加人参汤主之」，也有表证在，但方子乍看没有解表药，细看才知石膏辛寒，就能解表。本草称石膏主治中风寒热，名医别录称其解肌发汗，即是明证。

金匮·痰饮咳嗽27、支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

【注】：支饮，痰饮压迫肺，呼吸困难，这有点急迫。可和小半夏汤对比。小半夏汤主要是治呕，虽然心下也有支饮。见金匮·痰饮咳嗽28：「呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。」这条就不能用小半夏汤，这条急迫，水饮上冲，得用葶苈大枣泻肺汤主之。葶苈走上，治所谓「肺水」，对上气、祛痰、止咳都很有效。葶苈大枣泻肺汤也是针对水邪实证的下法，故属阳明，但也涉及表的方面。葶苈苦辛，苦能降逆，辛能解表。

4、牡蛎泽泻散

【组方】：牡蛎(熬)，泽泻，蜀漆(暖水洗，去腥)，葶苈子(熬)，商陆根(熬)，海藻(洗，去咸)，栝楼根各等分。上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。

【方解】：里热、水气证。牡蛎栝蒌润燥止渴，余皆逐水利尿之品，故此治水肿、渴而小便不利者。本方证主：浮肿、小便不利而口渴者。本方可见于肾小球肾炎、肾盂肾炎、急性膀胱炎、黏液性水肿、肝硬化腹水、胸膜炎、腹膜炎、心源性水肿等。

伤寒395：大病瘥后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。

【注】：大病瘥后，由于代谢没有恢复，吸收不好或者小便排泄不够，有停饮，造成腰以下有水气浮肿。腰以上肿当发汗，腰以下肿当利小便。本条牡蛎泽泻散是利尿。从组方看还应有热、有渴，用了瓜蒌、牡蛎，润燥止渴。其他四味药都祛水利尿，泽泻，蜀漆，葶苈子，海藻，商陆根都祛水，因此亦应有小便不利。

方中蜀漆为常山之苗，可用常山代替，胡老说商陆有毒，可用木防己代替。

横向比较一下。五苓散也利尿，也治疗渴，但有水饮气上冲（头晕，心悸），有脉浮、微热等症状，治疗里有停水、表热不解者；而牡蛎泽泻散没有表证。猪苓汤也利尿，但没有腰以下水气的肿，主要用于小便不利而有发炎（泌尿系感染）者。防己茯苓汤治疗皮水四肢肿，有气上冲导致四肢聂聂动表也虚者。