伤寒论、金匮要略自学课程录（64）
第五章、少阳病
第二节 少阳病方证
伤寒101：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。
【注】：“伤寒中风”，不是伤寒后又变成中风。题首“伤寒”是仲景广论，这条谈太阳病不论伤寒中风，若现96条小柴胡汤四证之一，即处以小柴胡汤，不必诸证悉俱。而诸证中之尤确者，胸胁苦满也。
这条分二段，第一段从“伤寒中风”到是“不必悉具”，说的就是上面解释的意思。但需要补充一些。若现379之“呕而发热”或金匮·黄疸病21之“诸黄，腹痛而呕”者，亦为小柴胡汤确证，不可不知。所以，379和金匮·黄疸病21两条是101条的补充。
第二段，小柴胡汤证不可下，如果误下后柴胡证仍在，还可以续用小柴胡汤。不过用了柴胡汤后会有暝眩，先打寒战，继发热汗出，也就是“战汗”，出一身汗，病就好了。这是因为前面的误下造成体虚之故。热在表的汗“翕翕”，“蒸蒸而振、发热汗出”者，是热在里。有人据此以为柴胡汤发汗，其实不是。
伤寒103：太阳病，过经十余日，反二、三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。
【注】：太阳病十余日，暗示已经传入少阳，本当服用小柴胡，医反二三误下之，又四五日后，若柴胡证仍在，根据101条还可以与小柴胡汤，有作解的可能，但如果服药后呕吐不止，心下（胃）急迫（不通畅、紧），并有稍许的烦，说明病由于误下，由半表半里并于里，变成了少阳阳明并病的大柴胡证，应该再服大柴胡汤来继续治疗。
小柴胡汤证的呕和大柴胡汤的呕的区别：小柴胡汤的呕是热激动饮之故。大柴胡汤的呕更复杂，既有与小柴胡汤相同原因，还有里实心下痞塞不通，气不得下行而上攻之呕，这时光用半夏、生姜不行，还得用枳实、大黄导气下行（包括通大便），呕才能除。
邪实不用补，故大柴胡无人参。因呕得厉害，故生姜加量。因心下急，故用枳实、芍药（芍药也有缓下作用）。没大黄的大柴胡汤是不对的。大柴胡证属少阳阳明并病。
枳实：
《别录》：味酸，微寒，无毒。主除胸胁淡癖逐停水，破结实，消胀满、心下急、痞痛、逆气胁风痛，安胃气、止溏泄，明目。
《本经》：味苦，寒。主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。
伤寒104：伤寒十三日不解，胸协满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
【注】：得太阳病十三日（大约之数），出现胸胁满而呕，这是由太阳传入少阳的柴胡证，日晡所发潮热，是阳明病，日晡就是申酉时，胃里头要是实，热结于里，常在日晡的时候特别发热，潮热，就是蒸蒸发热，其热汹涌，结合这二个症状看，是少阳阳明并病，大柴胡汤证。“此本柴胡证”指大柴胡汤言，“下之”就是指用大柴胡汤，而不是承气汤。另外还有微微下利，也属于热利。
用了大柴胡后，本以为下利止，反而利不止，这才判断前面有别的医生用了丸药（一般指用了巴豆）误下，造成里虚之故。其潮热者，表明胃肠之实热也。“潮热者，实也”五字应接在“日晡所发潮热”后面，这是倒装句。现在弄清楚原委，接下来怎么办？目前外（相对于阳明里实）尚有少阳证，先宜小柴胡解外（即解少阳），复以柴胡加芒硝汤清其里热。柴胡加芒硝汤比大柴胡汤力量小，重点在清热和胃，由于前面已用过丸药误下，伤了正气，所以不用大柴胡了。柴胡加芒硝汤中柴胡的用量仅为大、小柴胡汤的三分之一。用芒硝而不用攻下力量更大的大黄，更偏于清肠胃之热。
胃家实是实、满、胀，如果热不甚不用芒硝，有潮热非用芒硝不可。芒硝与石膏都是寒药，都解热，大黄也去热，但是解热的力量芒硝更大。柴胡加芒硝汤证属少阳阳明并病。
伤寒143：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸协下满如结胸状，谵语者。此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。
伤寒144：妇人中风，七八日续得寒热发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状发作有时，小柴胡汤主之。
伤寒145：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。
【注】：这几条都是妇人热入血室（子宫）。但情况不同，放一起比较。
143条是太阳病开始发热恶寒，在八九天的时候来月经了，外表的邪热，乘子宫之虚而入血室。“热除而脉迟身凉”，表证没有了，热都陷入血室了。胸协满，这是现柴胡证了。“如结胸状”，谓自心下至少腹硬满而痛。还有谵语，乃热邪侵及头脑。虽然热入血室于下，但是证侯的反应在上面胸协满、如结胸状。提出的针刺治疗方法是，“当刺期门”。如果服药，当然是小柴胡汤。后世医家通过实践认为，若单与小柴胡汤不如刺期门来得捷效。但若与小柴胡汤合桂枝茯苓丸，或小柴胡汤合桂枝茯苓丸加大黄，或小柴胡加石膏汤合桂枝茯苓丸，或小柴胡加石膏汤合桂枝茯苓丸加大黄，反而服药比刺期门捷效。钱乙（时方之祖，最先尝试改变仲景方者）认为，治热入血室，小柴胡汤应加牛膝、桃仁、丹皮、姜、桂、酒治大黄，人参亦当去。但此说并不如上述诸合方。
144条谈太阳病七八天的时候，发热恶寒没有了，但续得寒热往来，发作有时如疟，也就是现少阳小柴胡证了。以前来的月经在这时也停了，这也是热入血室，血与热结了。当然也适合用143条所述诸方治疗。
经水适断，则血室空虚，血结而不泄，与经水适来者，有血虚、血实之分。因此，热入血室之运用小柴胡汤，也可以考虑当分开处理，用合方，一种用治贫血的祛瘀剂，另一种用不考虑贫血的祛瘀剂。经水适断者改用小柴胡汤合当归芍药散，或小柴胡汤合当归芍药散加地黄，可能更好。仅仅用小柴胡汤加地黄治贫血而成的烦热当然有效，但是它却不治热入血室，所以要合当归芍药散或者桂枝茯苓丸。有人说热入血室渴者去半夏加花粉（即小柴胡去半夏加栝楼汤），但本病之渴还不如加石膏。刘完素认为若热盛用增损柴胡汤（即小柴胡加石膏、知母、黄芪），但也不如单加石膏。还有人建议破血逐瘀加点桃仁、红花、牡丹皮、犀角等味，亦属后世庞杂之举，不如直接用经方，柴胡汤合桂枝茯苓丸或当归芍药散。
145条外感初作，正赶上月经来，如果经脉不结，邪就会随血而去，如果邪不去，发生证侯了，夜晚说胡话，白天则清醒，但没有胸协满等证侯，经水也正常，这种情况无需治疗，可以自愈。不过这需要以月经通顺为前提，若不通顺者，当参考143、144条之治。瘀血证往往夜晚症状重，这是个经验。还有瘀血证口干往往漱下口即可，这也是辨别经验。
患者自诉患“风疾”，即所谓“羊颠疯”，发作时间无规律，久医无效。发作时非常猛烈，头晕眼花，其人面色醉红，舌苔黄厚微燥，尖有红点，脉弦数。
案底：风引汤。几剂下去，就不怎么发了，然后与黄连阿娇鸡子黄汤调养一段“虚热”，就彻底好了。风引汤是桂枝甘草龙骨牡蛎变方，加入寒水石、滑石、石膏、大黄清里热，又加赤白石脂、紫石英、干姜温下固涩，治津液特别虚的惊痫瘈瘲。冯世伦先生将此方证归于太阳阳明并病，特注明。
患者，浮肿，下身尤甚，两脚无力，胸腹烦闷，心下痞硬，小便不利，一直医之无效。
分析：本案明显的地方在于：心下痞硬、小便不利（停水）、浮肿下身尤甚（水气），因此治水大致主要是利小便。另一个重要之处是“胸腹烦闷”，这是“胸胁苦满”的互词，是少阳小柴胡四主证之一。如果久治不效，当考虑“胸胁苦满”，在联系众多脏器的胸腹二腔有炎证，在这个大背景下“治水”，也应离不开柴胡剂。
案底：小柴胡加苓术。（医生：汤本求真）