中国失眠症诊断和治疗指南

失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症 诊断标准者在10％～15％，且呈慢性化病程，近半 数严重失眠可持续10年以上。失眠严重损害患 者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至诱发交通事故等意外而危及个人及公共安全，对个体和社会都构成严重的负担。

失眠症概述

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一、失眠症的定义和分类

1．定义(标准)：失眠症是以频繁而持续的入睡 困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为 特征的睡眠障碍。失眠症可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损害。

2．分类(标准)：失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。

其他类型的失眠症仅在患者不能满足慢性和(或)短期失 眠症的情况下做出诊断，需慎重诊断。与慢性失眠症相比，短期失眠症的诊断不要求病程≥3个月以 及频度I>3次／周。

二、失眠症的流行病学

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1．失眠症的现患率

2006年中国睡眠研究会在 6个城市进行的一项研究表明，中国内陆成人有失 眠症状者高达57％。这个比例远超过欧美等发达国家。

2．失眠的自然病程

在1～10年的随访研究 中，成人失眠持续率为30％～60％，提示失眠的病程具有持续性特征。另一方面，失眠具有一定 (自然)缓解性，病程呈现波动性。失眠的持续率具有年龄差异，儿童和青少年期失眠持续率约为 15．0％，而中年女性和男性则分别高达42．7％和28．2％。

3．危险因素

(1)年龄：为失眠的显著危险因 素。慢性失眠症的现患率从儿童的4．0％、青年人 的9．3％，增加到老年人的38．2％E91。

(2)性别：女性患病风险约为男性的1．4倍，该比率在>45岁人 群中甚至增至1．7倍；对儿童(<12岁)的调查 并未发现失眠存在女性易患性。

(3)既往史：曾经存在失眠发作的人群的再次发病率是其他群的5．4倍。

(4)遗传因素：有家族史的普通人群的新发病率是无家族史人群的3倍；家系研究和双生子研究显示失眠的遗传度在30％～60％。

(5)应激及生活事件：负性生活事件不仅是新发失眠的危险因素，也是失眠得以慢性化的维持因素。

(6)个性特征：失眠患者往往具有某些个性特征，比如神经质、内化性、焦虑特性及完美主义。

(7)对环境的失眠反应性：福特应激失眠反应测试(FIRST) 量表可用来评估在9种常见的状态下出现失眠的可能性，得分高人群的失眠新发病率是其他人群的 3．3倍。

(8)精神障碍：70％～80％的精神障碍患者均报告有失眠症状，而50％的失眠患者同时患 有1种或1种以上精神障碍。

(9)躯体疾病：慢性内科疾病患者往往报告有失眠症状，而失眠人群 罹患内科疾病的发生率显著高于非失眠人群。

三、失眠症的影响

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经济负担， 失眠对社会经济造成的间接损害(如工伤及病假) 也显著高于直接损害。

四、失眠症的病理机制和假说

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1．过度觉醒假说

该假说认为失眠是一种过度觉醒。这种过度觉醒横跨24 h的日周期。失眠患者在睡眠和清醒时表现出更快的脑电频率、Et间 多次小睡潜伏期延长、24 h代谢率增加、自主神经 功能活性增加、下丘脑．垂体一肾上腺轴过度活跃及 炎症因子释放增加等。

2. 3P假说

该假说认为失眠的发生和维持是由 3P因素累积超过了发病阈值所致。一般来说，易感因素包括年龄、性别、遗传及性格特征等，可使个体对失眠易感。

失眠症的评估与诊断

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一、失眠症的临床评估

睡眠状况的临床评估是临床诊断和合理治疗方案制订的基础，包括临床大体评估、主观测评和客观 测评(专家共识)。

1．临床大体评估

(1)主诉：就诊希望解决的睡眠问题。

核心信息包括失眠的具体特点、日间症状 及其基本表现和持续时间。重点评估失眠第一次发 生时的背景、表现和演变过程，并对失眠的具体特点 做出判断，即：是以入睡困难为主，还是以睡眠维持 困难为主?这些表现随着时间如何演变？

(2)睡前状况：从傍晚到卧床入睡前的行为和心理活动。

要评估患者的行为模式、心理活动、情绪状态，也要了 解睡眠环境，包括卧室的温度、湿度、光照条件、寝具等。这是了解患者关于失眠的认知、行为特点的主 要途径，也是制订心理治疗方案的基础。

(3)睡眠一觉醒节律：了解患者日常作息习惯，初步评估睡眠一 觉醒规律，排除各种昼夜节律失调性睡眠一觉醒障 碍。

(4)夜间症状：从人睡到清晨醒来的过程中，可 能出现与睡眠相关的且可能影响睡眠质和量的某种 睡眠、神经或精神疾病，需要明确病因。

(5)日间活动和功能：包括觉醒和(或)警觉状态、情绪状态、精 神痛苦程度、注意力和(或)记忆力等认知功能、日常生活和工作状态的变化，以及对躯体指标(如血 压、血糖、血脂等)的影响。

(6)其他病史：评估躯体 疾病、精神障碍疾患及治疗情况，应激事件以及生活 和工作情况。对女性患者，还应评估月经周期、妊娠 期和(或)更年期。

(7)体格检查、实验室检查和精 神检查。

(8)家族史：重点是一级亲属中睡眠紊乱、 精神障碍、严重或慢性躯体疾病史。

2．主观测评工具：

(1)睡眠日记：以每天24 h 为单元，记录每小时的活动和睡眠情况，连续记录时 间是2周(至少1周)。

(2)量表评估：常用量表包括匹兹堡睡眠质量指数、睡眠障碍评定量表、嗜睡量表、失眠 严重指数量表、清晨型-夜晚型量表、睡眠不良信念与态度量表。

二、失眠症的诊断和鉴别诊断

 1．慢性失眠症诊断 

标准如下，且标准A—F都必须满足：

 A．患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以 上：

(1)入睡困难；

(2)睡眠维持困难；

(3)比期望的起床时间醒来早；

(4)在适当的时间点不肯上床睡觉；

(5)没有父母或照顾者干预难以入睡。

 B．患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上：

(1)疲劳或萎靡不振；

(2)注意力、专注力或记忆力下降；

(3)社交、 家庭、职业或学业等功能损害；

(4)情绪不稳或易激惹；

(5)日间瞌睡；

(6)行为问题(比如：活动过度、冲 动或攻击性)；

(7)动力、精力或工作主动性下降；

(8)易犯错或易出事故；

(9)对自己的睡眠质量非常 关切或不满意。

C．这些睡眠／觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会(如充足的睡眠时间)或环境(如 黑暗、安静、安全、舒适的环境)解释。

D．这些睡眠困难和相关的Et间症状至少每周出现3次。

E．这 些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。

F．这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的 睡眠障碍更好地解释。短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似，但病程少于3个月，且没有频率的要求。失眠症的诊断流程参见图1。

2．鉴别诊断：失眠可以作为独立疾病存在(失眠症)，也可以与其他疾病共同存在(共病性失眠症)或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。

(1)睡眠障碍：睡眠症状的详细评估流程见图2。

(2)躯体疾病：包括神经系统疾病、内分泌疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、 肌肉骨骼系统疾病等所致的失眠症状。

(3)精神障碍：抑郁症患者可出现情绪低落、兴趣减退、精神运 动性迟滞等核心症状，双相情感障碍可出现抑郁和 躁狂症状，焦虑症患者除了有典型的焦虑、恐惧、担 心，常伴有心慌、呼吸加快等自主神经症状。此外， 其他的精神障碍也是失眠常见的原因。

(4)精神活 性物质或药物：抗抑郁药物、中枢兴奋性药物、心血 管药物、麻醉性镇痛药、平喘药等药物，以及酒精和 烟草等物质均可诱发失眠。

第四部分失眠症的治疗

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一、概述

 1．适应证：

(1)慢性失眠症：需要进行规范性治疗。

(2)短期失眠症：往往可以找到相关的诱发因素，去除诱因可使部分患者睡眠恢复正常，但仍有一部分患者会转为慢性失眠症。由于失眠具有慢性化、复发性的特点，所以对于短期失眠症患者需要积极进行治疗。

2．总体目标和具体目标：

(1) 总体目标：

①增加有效睡眠时间和(或)改善睡眠质量；

②改善失眠相关性日间损害；

③减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化；

④减少与失眠相关的躯 体疾病或精神障碍共病的风险。

(2)具体目标：

①去除诱发失眠的 因素可使部分患者睡眠恢复正常；

②改善睡眠后达到的具体指标，如总睡眠时间>6 h、睡眠效率> 80％～85％、睡眠潜伏期<30 min、 入睡后觉醒时间<30 min、降低觉 醒次数或者减轻其他失眠症状；

③在床与睡眠之间建立积极和明 确的联系；

④改善失眠相关性日间 损害，如精力下降、注意或学习困 难、疲劳或躯体症状、情绪失调等；

⑤改善与失眠相关的心理行为学 问题；

⑥避免药物干预带来的负面 影响。

3．持续性评估：

(1)失眠症治疗过程中， 一般需要每个月进行1次临床症状评估。

(2)在治疗过程中每6个 月或旧病复发时，需对患者睡眠情 况进行全面评估。评估方法包括：主观性评估与客观性评估。持续性评估有助于分析 治疗效果和指导制定下一步治疗方案。

(3)在进行 一种治疗方法或者联合治疗方法无效时，应考虑更 换其他心理行为疗法、药物疗法或联合疗法，同时应 注意重新进行病因筛查及其他共存疾病的评估。

(4)中止治疗6个月后需要重新进行评估，因为这 是失眠症状复发的高危时期。失眠症的治疗包括心理治疗、药物治疗、物理治疗、中医治疗和综合治疗等内容

二、心理治疗

1．心理治疗的目标：改变失眠患者的不良认知 和行为因素，增强患者自我控制失眠症的信心。

总体的治疗目标是：

(1)确认导致慢性失眠的不当行为和错误认知；

(2)让患者了解自己对失眠的错误 认知，重塑有助于睡眠的认知模式；

(3)消除努力入 睡和增加的觉醒次数之间的关系，加强床、放松及睡 眠之间的良性联系；

(4)形成规律的作息时间，建立健康的睡眠习惯和营造良好的睡眠环境，有利于重 塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驱动力；

(5)消除常见的心理生理性觉醒和对睡眠的焦虑。

 2．心理治疗的形式：心理和行为治疗是首选的 失眠症治疗方法，最常见的是CBTI。长期来看， CBTI的疗效优于药物疗法。

    3．具体治疗方法：

(1)睡眠卫生：找出失眠患者不良的生活与睡眠习惯， 从而帮助建立良好的睡眠习惯，营造舒适的睡眠环 境。尚无足够证据证明单独运用睡眠卫生疗法有确 切的疗效，需要与其他心理行为治疗方法联合运用。

(2)认知治疗(标准)：帮助患者认识到自己对于睡 眠的错误认知，以及对失眠问题的非理性信念与态 度，使患者重新树立起关于睡眠的积极、合理的观 念，从而达到改善睡眠的目的。

(3)睡眠限制 (标准)：通过睡眠限制缩短了夜间睡眠的卧床时 间，增加了睡眠的连续性，直接提高了睡眠效率，并 且通过禁止13间小睡，增加夜晚的睡眠驱动力。

(4)刺激控制(标准)：通过减少卧床时的觉醒时间 来消除患者存在的床与觉醒、沮 丧、担忧等不良后果之间的消极联 系，重建床与睡眠之间积极明确的 联系。

(5)松弛疗法(标准)：放松 治疗可以降低失眠患者睡眠时的 紧张与过度警觉，从而促进患者入 睡，减少夜间觉醒，提高睡眠质量。该疗法适合夜间频繁觉醒的失眠 患者。

(6)矛盾意向(指南)：该疗 法假设患者在有意进行某种活动 时改变了自己对该行为的态度，态 度的变化使得原来伴随该行为出 现的不适应的情绪状态与该行为 脱离开，让患者直面觉醒(努力人 睡却没有能够成功)及失眠所引起 的恐惧和焦虑。

(7)多模式疗法 (指南)：在失眠症的诊疗中，很多 临床医师会使用不同组成形式的 多模式疗法(刺激控制、放松疗法、 睡眠限制)和睡眠卫生教育。

(8)音乐疗法(指南)：轻柔舒缓的 音乐可以使患者交感神经兴奋性 降低，焦虑情绪和应激反应得到缓 解，也有将患者的注意力从难以人 眠的压力中分散出来的作用，这可 以促使患者处于放松状态从而改 善睡眠。

(9)催眠疗法(指南)：可 以增加患者放松的深度，并通过放 松和想象的方法减少与焦虑的先 占观念有关的过度担忧以及交感 神经兴奋。

三、药物治疗

 1．药物治疗目标：缓解症状，改善睡眠质量和 (或)延长有效睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，减少入睡后觉醒次数，实现疗效和潜在的药物不良反应之间的平衡，提高患者对睡眠质和量的主观满意度，恢复社会功能，提高患者的生活质量。药物治疗过程中，应根据以下方面选择药物种类：

(1) 临床症状；(2)治疗目的；(3)既往治疗疗效；(4)患 者的倾向性意见；(5)费用；(6)可获得性；(7)共患 疾病；(8)禁忌证；(9)联合用药之间的相互作用；(10)不良反应¨1。

 2．药物治疗原则：

(1)基本原则：在病因治疗、 CBTI和睡眠健康教育的基础上，酌情给予催眠药物。

(2)个体化：用药剂量应遵循个体化原则，小剂 量开始给药，一旦达到有效剂量后不轻易调整药物 剂量。

(3)给药原则：按需、间断、足量。每周服药 3～5 d而不是连续每晚用药。需长期药物治疗的 患者宜“按需服药”，即预期入睡困难时，镇静催眠 药物在上床前5～10 rain服用。上床30 rain后仍不 能人睡时服用；比通常起床时间提前≥5 h醒来，且 无法再次入睡时服用(仅适合使用短半衰期的药 物)；当第2天日间有重要工作或事情时可于睡前 服用；抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法。

(4)疗 程：应根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时 间：短于4周的药物干预可选择连续治疗；超过4周 的药物干预需要每个月定期评估，每6个月或旧病 复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估；必要时变 更治疗方案，或者根据患者的睡眠改善状况适时采 用间歇治疗。

(5)特殊人群：儿童、孕妇、哺乳期妇 女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症 肌无力患者不宜服用催眠药物治疗。

 3．药物治疗的次序：

(1)短、中效的苯二氮革受体激动剂(BzRAs)或褪黑素受体激动剂(如雷美替胺)；

(2)其他BzRAs 或褪黑素受体激动剂；

(3)具有镇静作用的抗抑郁 剂(如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平)，尤其适 用于伴有抑郁和(或)焦虑症的失眠患者；

(4)联合 使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂；

(5)处方 药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅 适用于某些特殊情况和人群；

(6)巴比妥类药物、水 合氯醛等虽已被美国食品药品监督管理局(FDA) 批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用；

(7) 非处方药如抗组胺药常被失眠患者用于失眠的自我 处理，临床上并不推荐使用∞1；此外食欲素受体拮 抗剂中的苏沃雷生(Suvorexant)已被FDA批准用于 失眠的治疗。

4．药物分类：失眠治疗的药物包括部分BzRAs、褪黑素受体激动剂、多塞平和食欲 素受体拮抗剂等。有些处方药超说明书使用范围来治疗失眠，包括抗抑郁药和抗癫痫药等。

一些非处方药和中草药也用于失眠的治疗，包括抗组胺药、褪黑素和炒酸枣仁等。

(1)BzRAs(标 准)：BzRAs包括苯二氮革类药物(BZDs)和非苯二 氮革类药物(NBZDs)。

A·BzRAs对睡眠潜伏期、入睡后觉醒时间及总睡眠时间等睡眠质量指标均有不 同程度改善，但大多不能优化睡眠结构(右佐匹克 隆除外)。BZDs主要包括艾司唑仑、三唑仑、地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮。对焦虑性失眠患者的疗效较好。可增加总睡眠时间，缩短入睡潜伏期，减少夜间觉醒频率，但可显著减少慢波睡眠，导致睡后恢复感下降。最常见的不良反应包 括头晕、口干、食欲不振、便秘、谵妄、遗忘、跌倒、潜 在的依赖性、次Et残留的镇静作用、恶化慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征症状，以及突然停药引起的戒断综合征。

B· NBZDs包括右佐匹克 隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。该类药物半衰 期短，催眠效应类似BZDs，对正常睡眠结构破坏较 少，比BZDs更安全，Et问镇静和其他不良反应较 少。该类药物可以缩短客观和主观睡眠潜伏期，尤 其是对于年轻患者和女性患者更明显。若最初使用的BzRAs对失眠治疗无效，则优先考虑选用同 类药物中的其他药物，应根据患者对最初药物治疗 的反应来重新选择药物。部分BZDs并没有明确推 荐用于治疗失眠，需考虑药物活性持续时间对患者 的影响，或者存在共病的患者能否从此类药物中获益。

(2)褪黑素受体激动剂(标准)：雷美替胺：褪黑素MT，和MT：受体激动剂，已被FDA批准用于 失眠的药物治疗心，用于治疗以入睡困难为主诉 失眠及昼夜节律失调导致的失眠症。

(3)具有镇静作用的抗抑郁药：尤其适用于抑郁和(或)焦虑伴发 失眠症的治疗，失眠的治疗剂量低于抗抑郁作用所 要求的剂量。这类药物包括：

①曲唑酮(指南)：5一羟色胺(5-HT)受体拮抗／再摄取抑制剂(SARIs)， 相比三环类抗抑郁药，无或只有很小的抗胆碱能活 性口]，适合合并抑郁症、重度睡眠呼吸暂停综合征 及有药物依赖史的患者；

②米氮平(临床建议)：去 甲肾上腺素能和特异性5．HT能抗抑郁剂(NaSSA)， 通过阻断5-HT受体、组胺H，受体而改善睡眠，可 以增加睡眠的连续性和慢波睡眠，缩短入睡潜伏期， 增加总睡眠时间，改善睡眠效率，尤其是对于伴有失 眠的抑郁症患者，可以改善客观睡眠参数旧8|；

③氟伏沙明(临床建议)：具有镇静作用的选择性5一HT 再摄取抑制剂(SSRIs)，对o【．肾上腺素能、$一肾上腺 素能、组胺、M一胆碱能、多巴胺能或5-HT受体几乎不具有亲和性，可以通过延缓体内褪黑素代谢，升高 内源性褪黑素的浓度来改善睡眠，缩短REM期睡眠 时间，同时不增加觉醒次数，延长抑郁患者的REM 睡眠潜伏期，改善抑郁和焦虑患者的睡眠。29。叫1；

④多塞平(标准)：三环类抗抑郁药(TCAs)，为FDA 批准的唯一一种可用于治疗失眠的抗抑郁药，可阻 断5-HT和去甲肾上腺素的再摄取而发挥抗抑郁作 用，同时可拮抗胆碱能受体．肾上腺素能受体和 组胺H，受体，因其可选择性地和较强地阻断组胺 H，受体，这就使得多塞平仅通过低剂量就可以发挥 镇静催眠作用口1|；主要适用于睡眠维持困难和短期 睡眠紊乱的患者。

(4)联合使用BzRAs和抗抑 郁剂(临床建议)：联合使用这两类药物可以达到通 过不同的睡眠一觉醒机制来提高疗效的目的，同时降 低高剂量的单一用药带来的毒性。BzRAs可以增加 抗抑郁药的抗焦虑作用，有效地改善焦虑性失眠，作 用持久且安全性高。联合此两类药物治疗的不良反 应主要为轻至中度的不良反应，包括头痛、困倦、口 干等。

(5)食欲素受体拮抗剂(标准)：苏沃雷生 是一种高选择性食欲素受体拮抗剂_33I，是该类药物 中第一个获得FDA批准用于治疗失眠的药物。苏 沃雷生通过阻断食欲素受体促进睡眠，可以缩短入 睡潜伏期，减少入睡后觉醒时间，增加总睡眠时间。

 (6)其他处方药：①加巴喷丁(标准)：可用于对其他 药物治疗无效、对BzRAs禁忌的患者，对酒精依赖 患者戒断后的焦虑性失眠、睡眠时相前移者有效，可 用于治疗慢性疼痛性失眠和不宁腿综合征；②喹硫 平(指南)：第二代抗精神病药，可以拮抗组胺、多巴 胺D：和5一HT：受体，小剂量(12．5～25．0 mg)主要 发挥抗组胺作用；该药通常不用于没有明显精神疾 病的患者，除非其他药物治疗失败；③奥氮平 (指南)：第二代抗精神病药，可拮抗5一HT：们。、 5．HT，、5-HT6受体、多巴胺D1、D2、D3、D4、D；受体、 胆碱能M，～M，受体以及组胺H受体，主要通过拮 抗组胺H，受体发挥镇静作用，可用于治疗矛盾性失眠。

(7)不推荐使用的处方药：虽然水合氯醛和 巴比妥类等药物被FDA批准用于治疗失眠，但考虑 到这些药物的严重不良反应、疗效指数低及易产生 耐受性和成瘾性，并不推荐这些药物用于失眠的治 疗，仅用于某些特殊患者的特殊情况_3 J。

 (8)非处方药物：如抗组胺药、抗组胺药一镇痛药合用，许多失 眠患者将此类药物用于失眠的自我治疗。对于这类 药物的有效性和安全性的证据非常有限，不推荐用 于失眠的治疗_1。

(9)褪黑素(标准)：褪黑素作用 于下丘脑的视交叉上核，激活褪黑素受体，从而调节 睡眠．觉醒周期，可以改善时差变化引起的失眠、睡 眠时相延迟和昼夜节律失调引起的失眠，但不作为 常规用药。临床常用失眠治疗药物的特点见表1。

5．药物治疗调整：

(1)换药指征：推荐治疗剂量 无效；对药物产生耐受性或严重不良反应；与正在使 用的其他药物发生相互作用；长期使用(>6个月) 导致减药或停药困难；有药物成瘾史的患者。

(2) 换药方法：如果首选药物治疗无效或无法遵医嘱服 药，可更换为另一种短、中．效的BzRAs或者褪黑素 受体激动剂。需逐渐减少原有药物剂量，同时开始 给予另一种药物，并逐渐加量，在2周左右完成换药 过程。

(3)常用减量方法：逐步减少睡前药量和 (或)变更连续治疗为问歇治疗。

 6．终止药物治疗：

(1)停药指征：患者感觉能够 自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药；如失眠与其 他疾病(如抑郁症)或生活事件相关，当病因去除 后，也应考虑减量、停药。

(2)停药原则：避免突然 中止药物治疗，应逐步减量、停药以减少失眠反弹， 有时减量过程需要数周至数个月。

四、物理治疗

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物理治疗作为一种失眠治疗的补充技术，不良 反应小，临床应用的可接受性强。

1．光照疗法(指南)

光刺激影响位于下丘脑控 制昼夜节律的视交叉上核，抑制松果体褪黑素的分 泌。光照疗法可以通过帮助建立并巩同规律的睡 眠．觉醒周期来改善睡眠质量、提高睡眠效率和延长 睡眠时间旧4I。光照疗法是一种自然、简单、低成本 的治疗方法，而且不会导致残余效应和耐受性。不 良反应包括头痛、眼疲劳，也可能诱发轻躁狂。

2．重复经颅磁刺激

以固定频率和 强度连续作用于某一脑区的经颅磁刺激，称为重复 经颅磁刺激(rTMS)。低频(≤1 HZ)rTMS能够抑 制大脑皮质的兴奋性。对健康人的研究发现其能够 增加慢波睡眠的波幅，加深睡眠深度，增强记忆，有 助于机体恢复“，而国内已经有较多rTMS治疗失 眠症的报道，认为该技术是治疗慢性失眠症的有效 手段。

3．生物反馈疗法

生物反馈疗法指的是 通过人体内生理或病理的信息进行自身的反馈，患 者经特殊的训练后，产生有意识“意念”的控制及心 理的训练，达到治疗疾病的过程和恢复身心健康的 一种新型物理疗法。脑电生物反馈疗法的报道多来 自于国内的小样本研究，其效果仍需要更严格的临床研究来证实。

4．电疗法

电疗的原理是采用低强度微 量电流刺激大脑，直接调节大脑、下丘脑、边缘系统 及网状结构，产生镇静性的内源性脑啡肽，从而有效 控制紧张焦虑，改善睡眠。电疗法在国内的研究 都是小样本对照研究，仍需要更严格的临床研究来证实。主要不良反应表现为对皮肤的刺激和 头痛。

5．其他

超声波疗法、音乐疗法、电 磁疗法、紫外线光量子透氧疗法、低能量氦氖激光都 有用于治疗失眠有效的报道，但都缺乏设计严谨的 临床试验来证实。

五、中医治疗

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1．中医辨证论治分类及治疗：失眠症在中医学 中称“不寐病”，以辨证论治为基础。

(1)心胆 气虚证：

主症：心悸胆怯，不易入睡，寐后易惊。次 症：遇事善惊，气短倦怠，自汗乏力。

推荐方药：安神 定志丸、合酸枣仁汤。

推荐中成药：枣仁安神胶囊。

(2)肝火扰心证：

主症：突发失眠，性情急躁易怒，不 易入睡或入睡后多梦惊醒。次症：胸胁胀闷，善太 息，口苦咽干，头晕头胀，目赤耳鸣，便秘溲赤。

推荐 方药：龙胆泻肝汤(《卫生宝鉴》)。

推荐中成药：龙 胆泻肝丸。

(3)痰热扰心证：

主症：失眠时作，恶梦 纷纭，易惊易醒。次症：头目昏沉，脘腹痞闷，口苦心 烦，饮食少思，口黏痰多。

推荐方药：黄连温胆汤 (《六因条辨》)。

推荐中成药：珍珠末。

(4)胃气失和证：

主症：失眠多发生在饮食后，脘腹痞闷。次症：食滞不化，嗳腐酸臭，大便臭秽，纳呆食少。

推荐方药：保和丸(《丹溪心法》)、合平胃散(《太平惠民和 剂局方》)。

推荐中成药：归脾丸。

(5)瘀血内阻证：

主症：失眠日久，躁扰不宁，胸不任物，胸任重物，夜 多惊梦，夜不能睡，夜寐不安。次症：面色青黄，或面 部色斑，胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或 呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心 悸怔忡，或急躁善怒，或人暮潮热。

方药：血府 逐瘀汤(《医林改错》)。

中成药：血府逐瘀丸 (口服液或胶囊)、七十昧珍珠丸。

(6)心脾两虚证：

主症：不易入睡，睡而不实，多眠易醒，醒后难以复 寐、心悸健忘。次症：神疲乏力，四肢倦怠，纳谷不 香，面色萎黄，口淡无味，腹胀便溏。

推荐方药：归脾 汤加减(《校注妇人良方》)。

推荐中成药：归脾丸、 柏子养心丸(片)。

(7)心肾不交证：

主症：夜难入 寐，甚则彻夜不眠。次症：心中烦乱，头晕耳鸣，潮热 盗汗，男子梦遗阳痿，女子月经不调，健忘，口舌生 疮，大便干结。

推荐方药：六味地黄丸(《4,JL药证 直诀》)、合交泰丸(《四科简效方》)。

推荐中成药：朱砂安神丸、酸枣仁合剂。2．

中医针灸治疗(指南)：

(1)心胆气虚证：心 俞、胆俞、膈俞、气海补法，神庭、四神聪、本神、神门、 三阴交平补平泻法。

(2)肝火扰心证：肝俞、行间、 大陵、合谷、太冲、中脘、丰隆、内关，以泻为主，神庭、 四神聪、本神、百会、神门、三阴交平补平泻法。

(3) 痰热扰心证：太冲、丰隆泻法，神庭、四神聪、本神、神 门、三阴交平补平泻法。

(4)胃气失和证：中脘、足三 里、阴陵泉、内关、神庭、四神聪、本神、神门、三阴交 平补平泻法。

(5)瘀血内阻证：肝俞、隔俞、血海、三 阴交，以泻为主，神庭、四神聪、本神、神门、三阴交平 补平泻法。

(6)心脾两虚证：心俞、厥阴俞、脾俞、太 冲、太白、中脘、足三里、神门、神庭、四神聪、本神、三 阴交平补平泻法。

(7)心肾不交证：心俞、肾俞、照 海、太溪、神庭、四神聪、本神、神门、三阴交平补平 泻法。

3．电针疗法(指南)

基于传统中医理论，用电 针给予人体穴位刺激，用以治疗疾病的一种方法。研究显示电针对原发性失眠的短期治疗安全、 有效。

4．中药使用方法建议

(1)服用时间：午饭和晚饭后0．5～1．0 h。

(2)注意事项：服药期问不能饮 酒，不吸烟，避免睡眠前的干扰因素，正在服用催眠 药物的患者逐渐减药。对于妊娠期妇女，应当禁用 活血化瘀中药。

第五部分特殊人群失眠症的特点及诊治

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一、妊娠期妇女

1．流行病学：妊娠期失眠发生率为52％一 62％。引起失眠的相关因素有骨盆痛、腰痛和 排尿次数增加，适应困难、呕吐和焦虑也可能导致 失眠。

2．妊娠期失眠的药物治疗安全性(指南)：为了避免潜在的致畸作用，临床医师可以考虑使用非药物治疗失眠，如CBTI(标准)、运动或冥想。

在妊娠期合并失眠患者使用催眠药物的治疗过程中，注意以下几点：

(1)尽量缩短治疗疗程， 以控制症状为主；尽量采用单药治疗，避免联合用 药；尽量采用小剂量给药；尽量采用更安全的药物。

(2)原则上NBZDs较BZDs安全，避免使用SSRIs和 抗组胺药物。

(3)药物治疗需权衡利弊，可结合非药物治疗

(3)抗抑郁药物：米氮平、曲唑酮和阿米替林的FDA妊娠安全性分级为C。尽管SSRIs不会增加重大畸形风险， 但会增加低体重和早产风险。

(4)抗组胺类药物：苯海拉明：常被用于妊 娠期的恶心、呕吐症状，也具有催眠的作用。

二、老年人群

     1．流行病学：研究发现42％的65岁以上老人 报告至少出现一种睡眠相关问题，其中23％～34％ 有失眠症状，7％～15％有清晨醒后未恢复感；睡眠 相关主诉与呼吸道症状、躯体疾病、非处方药物、抑 郁症状和自我健康感差有关∞引。

 2．治疗：临床上针对老年失眠患者，首选心理 和行为干预治疗，其次考虑药物治疗。

(1)非药物 治疗：在老年人的CBTI研究中，CBTI使失眠很快得 到解决，而且效果持续长达2年。循证证据仅证实其中的2种方法有效：睡眠限制一睡眠压缩治疗和 多组分CBTI。

(2)药物治疗：原则是减少服药种类，1次／d或2彬d，小剂 量开始，注意调整剂量，充分了解所用药物的药理作 用及相互作用。首选NBZDs以及结合非药物治疗。BZDs虽然短期内能改善睡眠状况，但可能会增加痴 呆的风险，且会增加跌倒风险，不建议在老年人中首 选。

三、儿童人群 

1．定义、诊断和分类：

(1)定义(临床建议)：在 睡眠时间安排符合该年龄儿童需求且睡眠环境条件 适合的情况下，儿童持续存在睡眠启动、睡眠持续或 睡眠质量等问题，并导致儿童及整个家庭的Et间功 能受损。

2)诊断(标准)：儿童失眠症首先要满 足失眠症的总体诊断标准|。与成人不同的是， 儿童失眠症状通常由家长报告，反映了家长对儿童 睡眠的主观认识。对于儿童，在临床实践和研究中较少使用“失眠症”一词，因此本节的“失眠”泛指 “失眠症”和“失眠症状”。

(3)分类(标准)：不 同年龄儿童失眠的症状表现不同旧圳。儿童失眠 主要是指就寝问题和夜醒，分别属于儿童行为失眠 的两种类型：入睡行为限制不足型和睡眠启动相关。儿童可同时存在以上两种类型的失眠，即混 合型。

2．临床评估(专家共识)：与成人相似，但需要注意儿童自身的特点心理。