罕见！产妇血清胆碱酯酶极度减低原来是因为…
作者 | 翁妙珊 张银霞 刘丽敏 苏锦霞 庄海青
单位 | 南方医科大学附属潮州中心医院检验科
胆碱酯酶（CHE）在体内以多种同工酶形式存在，一般可分为两种：乙酰胆碱酯酶或真性胆碱酯酶（缩写AChE），丁酰胆碱酯酶或假性胆碱酯酶（缩写PChE或BuChE）。
AChE是生物神经传导活动中的一种关键性的酶，主要存在于大脑及骨骼肌中。BuChE在人体内广泛分布，主要分布于血清及肝脏中，是血清中胆碱酯酶的主要来源，少量存在于脑组织和肌肉组织中。其生理功能尚未明确[1]。
今天跟大家分享一例来自产妇血清CHE活性极度减低的案例，值得一提的是，该案例真相的解开，离不开检验医学新媒体原创老师们热心的帮助与指导。
周末的下午，我一到住院临检室，就看到生化室的同事拿了标本过来比对，说是碰到了一个奇怪的检验结果。经过询问，了解到是一个产妇的血清CHE活性极度降低（结果108U/L，参考范围5000～12000），而产妇的肝功能等其他项目并未见异常，考虑农药中毒吧，对于产妇来说似乎又不太可能。
经过对检测结果重新复查、重做质控、三个不同检测系统进行比对验证，结果没错，就是极低！马上联系主管医生了解具体情况，但被告知该医生做手术去了，目前无法接听电话。情急之下，我对生化室的同事说，我来求助“检验医学原创作者交流群”！这个微信群的老师给我的印象大都专业技术能力超强，是破解疑难案例的侦探高手。
于是，我把求助信息发到了群里。果不其然，不到两分钟，一篇来自于检验医学的推文《胆碱酯酶极度降低你有考虑过是先天的吗？》[2]发到了群里，一看这文章的标题，我们心中的疑惑也顿时云开雾散。
当我们在文章中了解到，血清CHE活性过低者行全麻手术，如果使用琥珀酰胆碱类肌松药，会有呼吸延迟、苏醒延迟的风险。于是再次拨打主管医生的电话，想赶紧告知此产妇的情况，可惜对方仍未接听。我们转而向检验科主任求助，最后，在两个科室主任的沟通中得知，该产妇已经顺产生下宝宝，大家悬着的一颗心也终于放了下来。
第二天上午，我打开LIS系统和医生工作站仔细查看该产妇的病历资料：产妇现年24岁，第3孕第3胎宫内妊娠39+周，已顺产生下一男婴。
查看实验室检查资料：血常规、大小便常规、凝血常规、急诊生化项目均正常，感染标志物检查显示该产妇为乙肝病毒携带者（小三阳）。产妇入院时的肝功能结果如下：血清CHE活性极度降低，只有108U/L，ALP和AFU为生理性升高，ALB为生理性减低，其它项目未见异常。
该产妇血清CHE（同一份标本）分别在三个生化检测系统比对结果如下：
在查阅既往的病例资料时发现，该产妇曾在三年前入住我院待产，而后顺产生下第二胎，而重点是在出院诊断，上面赫然写着CHE减少查因(见图1)！
图1 产妇三年前的病例资料
查看检验历史数据发现三年前入院时的血清CHE活性只有12U/L（肝功能其他项目未见异常）！住院期间复查过两次血清CHE，结果都差不多。
患者在出院十个月后返院复查过一次血清CHE，结果为108U/L，也是极低！原来，这个产妇的血清CHE活性极度降低一直存在，看来是先天性缺乏无疑了！
血清胆碱酯酶（CHE）测定主要用于肝功能评价，也用于农药中毒诊断及手术用肌松药响应预测等。血清CHE是肝脏合成功能的灵敏指标，各种慢性肝病时多见血清CHE降低。有机磷等农药中毒时血清CHE明显降低。血清CHE活性过低者（遗传等因素）手术时慎用琥珀酰胆碱等肌松药[3]。这是从《全国临床检验操作规程》第4版了解到的信息。
除了最常见的农药中毒、肝病，原来遗传性胆碱酯酶缺陷也是血清CHE活性过低的原因之一。通过查阅文献，了解到还有一些其他因素也可导致血清CHE的减低[4]，如营养不良、妊娠末期及产褥期、恶性肿瘤、低体温、年龄等可以使其酶活性减低，例如新生儿血清CHE活性仅为成人的一半，两周后才接近成人水平。
此外，医源性因素也可引起血清CHE活性减低，如使用抗胆碱酯酶药物、避孕药、艾司洛尔、糖皮质激素、胃复安、泮库溴铵、单胺氧化酶抑制剂、苯乙肼等，血浆置换也可导致血清CHE减低。
本例产妇，肝功能未见异常，未服用影响胆碱酯酶活性的药物，虽然未进行酶基因型的测定，但多次检测血清CHE活性均极度减低，故推测该患者为先天性即遗传性的胆碱酯酶缺乏，可能因遗传因素导致其酶活性的显著降低。
笔者在产科主任的陪同下，到病房跟产妇进行了沟通，除了告知其未来如行手术时，应慎用琥珀酰胆碱等肌松药，同时还邀请产妇及家属接受家系调查。因产妇非本地人，其父母均在外地，她表示将择日带上父母及孩子接受我们的调查，我们也期待后续的家系调查及基因检测能给我们一个更明确更圆满的答案。
参与构成人体血浆中胆碱酯酶的主要是BuChE，BuChE由BCHE基因编码，位于3号染色体（3q26.1-q26.2），由4个外显子和3个内含子组成。遗传性BuChE缺乏(MIM177400)是常染色体隐性遗传。
近年来对BuChE的研究，主要围绕在遗传性BuChE缺乏及BuChE-K多态性的变异。BCHE基因变异及BuChE多态性与多种临床疾病如阿尔茨海默病、肥胖的代谢特性、麻醉术后的呼吸暂停等密切相关[5]。其基因的突变与相关疾病的关系，为基础研究的继续发展和临床疾病的个体化治疗及不良反应的监控提供了参考。
对怀疑遗传性BuChE缺乏症的患者，建议进一步完善BCHE基因检测及家系调查以明确诊断，进行家系分析的目的也有助于避免家系成员在未来全麻中发生不可预知的并发症。
麻醉时以选用神经阻滞或椎管内阻滞最适宜，酰胺类局麻药的浓度和总量要低于常规用量。若手术必需采用全麻时，琥珀胆碱和美维库铵经胆碱酯酶代谢，应尽量避免使用；其他的肌松药如阿曲库铵经其他途径代谢，可以选择[4]。
遗传性胆碱酯酶缺乏症临床极少见，因为认识水平的不足容易造成误诊误治。本案例，不仅给检验人，也给临床医生一个重要提示，要努力提高自身的医学专业水平，才能更好地解决临床工作中遇到的各种难题。近年来，各类医学专业新媒体给我们提供了一个学术交流的场所，不失为我们提升自己、开拓视野、传播知识的学习平台。
致谢：
检验医学原创作者交流群的老师们对本案例给予了无私的帮助和指导，在此表示衷心的感谢！
在临床实践中，临床与检验充分沟通是工作重中之重，帮助临床解读异常检验结果也是我们检验人的责任所在。一些临床医生对遗传性胆碱酯酶缺乏症可能缺乏足够的认识，容易造成误诊误治。因此，当遇到血清胆碱酯酶活性过低的患者，如明确无农药中毒、无肝病，排除检验误差及其他引起胆碱酯酶减低的疾病，应考虑是遗传性胆碱酯酶缺乏，并及时告知临床，避免不必要的各种辅助检查及用药，确保医疗安全。
（点评专家：黄泽伟，主任技师，潮州市中心医院检验科、输血科负责人）
参考文献
[1] 杨方璇，朱晓萍．儿童先天性胆碱酯酶缺乏症1例[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2020,20(16):228-232.
[2] 陆冠武.胆碱酯酶极度降低你有考虑过是先天的吗？检验医学公众号.2021-02-25.
[3] 尚红，王毓三，申子瑜．全国临床检验操作规程[M]．第4版．北京：人民卫生出版社，2014：291.
[4] 孙丽华，郑海波，李兴芳等．丁酰胆碱酯酶异常的麻醉处理—患儿血浆胆碱酯酶减少致呼吸延迟1例[J].中国实验诊断学，2018,22(7):1269-1270.
[5] 张松霞，宋佳芸，唐泽耀．BCHE基因变异与临床相关疾病的研究进展[J].健康大视野，2019,20:297.
来源：检验医学