名老中医刘志明治疗冠状动脉粥样硬化症经验总结及临床研究

1名老中医刘志明治疗冠状动脉粥样硬化症经验总结刘志明国医大师、全国首批名老中医,从医七十余年形成了辨证论治胸痹的独特学术思想。刘如秀教授作为刘老学术继承人,充分继承刘老学术思想,并应用于临床取得良好疗效,本人在跟随刘如秀教授出诊期间,认真学习与总结刘老学术思想与临床经验。另一方面,本人通过学习《刘志明医案精解》等书籍,学习与总结刘老学术思想。冠状动脉粥样硬化症可无明显表现,也可出现胸闷、胸痛、心悸、气短等临床表现,中医学中无“冠状动脉粥样硬化症”的病名,将其归属于“胸痹”、“心痛”、“心悸”范畴。刘老尤其重视肾虚在胸痹心痛中的作用,肾阴匮乏、心阳不足是本病根本病机,邪实是本病的重要影响因素,包括寒邪、瘀血、痰浊、气滞等邪气,尤以痰浊与瘀血为要,然而诸邪产生与肾虚密不可分。《素问·藏气法时论篇》曰：“肾病者……虚则心中痛”,可见肾虚在心痛中具有重要发病作用。冠状动脉粥样硬化症多发生于中老年人,这说明其发病机制与衰老有关。《素问·上古天真论》云：“五八,肾气衰……六八,阳气衰竭于上……七八,肝气衰……肾脏衰,形体皆极。八八则齿发去。”随着年龄增长肾元渐亏,阴阳不足,气血不调,无力运化,化生痰瘀,发作胸痹心痛之病。肾为先天之本,《景岳全书》对此论述“五脏之阴,非此不能滋；五脏之阳气,非此不能发”,肾虚不能濡养心脉,血行不畅,心脉凝滞,发为胸痹。《千金要方》曰：“夫心者,火也；肾者,水也；水火相济。”《景岳全书》中也指出：“上不宁者,未不由乎下,心气虚者,未不因乎精”。可见人的生命维持与运转莫不依赖于心火肾水正常升降,心肾相交,水火既济,机体才能够维持阴阳平衡。明代·周慎斋指出：“肾水之中有真阳,心火之中有真阴”,并得出“欲补心必先实肾,欲补肾必先宁心”的临床经验。心肾在经脉上亦相互连接,心肾同属少阴,《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……从肺出络心,注肺中。”说明心肾可通过经络在生理病理上相应。故刘老认为胸痹病位在心与肾,并与肝、脾、胃等脏腑功能相互关联。本病病机证候错杂,肾阴亏虚、心阳不足是虚证为本,痰浊与瘀血是实证为标,尤其又以肾虚为要。胸痹心痛治疗当以心肾为主,兼顾他脏；补虚为主,兼顾通阳行气活血化痰,通补兼施,滋肾通阳是治疗胸痹心痛的重要方法。

常见证型分为肾虚阳阻、肾精虚损、气虚血瘀及肝郁痰阻4型,

肾虚阳阻者多见于中老年人,胸痹心痛的中晚期阶段,元气耗伤,而邪实亦重,治以滋肾通阳,以冠心爽合剂加减治疗；肾精虚损者多见于老年人,病程较长,胸痹心痛的晚期阶段,疾病缠绵不愈,元气严重耗伤,损及肾精肾元,治以益肾填精,以地黄饮子加减治疗；气虚血瘀者本证多见于中老年人,胸痹心痛的中早期阶段,邪实较重,正气耗损尚不严重,治以补气活血,以四君子合四物汤加减治疗,采用母病治其子,温补脾土的治法能达到补养心气的目的；肝郁痰阻者多见于中年人或中老年女性,胸痹心痛的早期阶段,平素情志抑郁或肥甘厚味,气滞痰阻,正气尚不亏损,治以疏肝化痰之法,以柴胡疏肝散合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗。

临床用药贵在平和,根据病情辨证选用药物,如临床中治疗胸痹心痛常用滋肾阴柔药与辛香温通药,但当邪实较重时则应先予祛邪,熟地黄、山萸肉等药物滋腻呆滞妨碍祛邪,应当少用为上,邪实减轻之时可酌情加量；当本虚较重时则应先予扶正,川芎、元胡等药物温通走窜损伤阳气,待正气充足之时再酌情加用温通之品。冠状动脉粥样硬化症是冠心病的前期病变,防治其进一步发展对预防冠心病具有重要价值。《素问·四气调神大论》指出“圣人不治已病治未病……病已成而后药之……不亦晚乎。”中医药具有防治动脉粥样硬化,改善心绞痛症状,降低冠心病发病率的显著优势。同时,冠状动脉粥样硬化症人应提高思想认识,改善生活方式,饮食有节、劳逸结合、情志顺畅,才能够达到预防冠心病的目的。2.名老中医经验方冠心爽合剂治疗冠状动脉粥样硬化症临床研究目的：通过前瞻性的临床研究,验证冠心爽合剂治疗肾虚阳阻型冠状动脉粥样硬化症的临床疗效和安全性,观察用药前后心电图情况,血脂相关指标如胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白Al (ApoAl)、脂蛋白B (ApoB)等,凝血功能如D-二聚体(D-Dimer)、纤维蛋白原(FIB)等,炎症指标如C反应蛋白(CRP)、血清同型半胱氨酸(Hcy),肢体动脉硬化如肱-跟脉搏波传导速度(brachial-ankle Pulse Wave Velocity, baPWV)、踝肱指数(Ankle-Brachial Index, ABI)。为国医大师经验方的有效性和安全性提供新的科学依据,为中药防治冠状动脉粥样硬化症提供新的诊疗思路。方法：病例来源于中国中医科学院广安门医院2014年09月-2015年12月的心内科门诊及病房,诊断为肾虚阳阻型冠状动脉粥样硬化症患者30例,予冠心爽合剂治疗,由广安门医院制剂室提供,200ml/袋,1袋/次,早晚各服1次,共服用4周。合并其他疾病的患者,给予常规基础治疗,包括针对高血压、糖尿病等的口服西药治疗,避免使用降脂药、扩血管药物等影响实验观察指标的药物及其他中药制剂。观察患者用药前后中医证候指标变化、心电图情况、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白A1(ApoAl)、脂蛋白B(ApoB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、 D-二聚体(D-Dimer)、纤维蛋白原(FIB)、C反应蛋白(CRP)、血清同型半胱氨酸(Hcy)、肱-跟脉搏波传导速度(brachial-ankle Pulse Wave Velocity,baPWV)、踝肱指数(Ankle-Brachial Index,ABI)等疗效性指标,同时观察血常规、肝肾功能及不良事件等安全性指标。结果：(1)治疗前后中医证候比较：患者治疗后与治疗前比较,中医证候总积分减低(P<0.01),差异具有明显统计学意义；胸闷、心悸、气短、头晕目眩、心烦不寐、口干口渴症状明显改善(P<0.01),差异具有明显统计学意义；耳鸣、舌质、脉象改善(P<0.05),差异具有统计学意义；腰膝酸软积分减低(P>0.05),无统计学意义。(2)治疗前后心电图比较：患者治疗后与治疗前比较,ST段下移减轻(P<0.05),与治疗前比较有统计学差异。但治疗前ST段下移值为(0.03±0.04)mv,所以治疗后ST段回升未达到0.05mv,未达到心电图评判标准中“有效”标准,故冠心爽合剂对其作用有待进一步讨论与观察。(3)治疗前后血脂指标比较：患者治疗后与治疗前比较,TC水平降低(P<0.05),差异具有统计学意义；LDL、ApoB水平均明显降低(P<0.01),差异具有明显统计学意义；TG、HDL、ApoAl血脂改变情况无统计学意义(P>0.05)。(4)治疗前后凝血功能比较：患者治疗后与治疗前比较,APTT水平升高,D-Dimer水平无明显变化,FIB水平降低,但三者在治疗前后,差异皆无统计学意义(P>0.05)。(5)治疗前后炎症指标比较：患者治疗后与治疗前比较,CRP水平明显降低(P<0.01),差异具有明显统计学意义；HCY水平降低(P<0.05),差异具有统计学意义。(6)治疗前后肢体动脉硬化比较：患者治疗后与治疗前比较,baPWV水平明显降低(P<0.01),差异具有明显统计学意义；ABI水平升高(P<0.05),差异具有统计学意义。(7)治疗前后安全性指标比较：患者治疗后与治疗前比较,血常规、肝肾功能无明显变化(P>0.05),皆无统计学意义。结论：本临床研究表明,冠心爽合剂治疗冠状动脉粥样硬化症具有良好临床疗效。该方可以明显改善患者临床症状,改善血脂、炎性标志物以及肢体动脉硬化指标,具有改善患者的临床症状表现、提高患者生存质量、调节机体脂质代谢、能够降低血清炎性因子、抑制斑块的炎症反应、减缓动脉硬化进程作用,临床疗效满意。同时该方对患者血常规、肝肾功能无不良影响,试验过程中未出现不良事件。表明冠心爽合剂治疗冠状动脉粥样硬化症疗效确切,安全可靠。...