紫薇医道 2021-08-15
麻黄汤在临床上的运用
作者/范天福
麻黄汤方出自张仲景《伤寒论》，原文方义论述，颇具精义，本文着重谈谈本方的临床应用。
一、在内科疾病上的应用
麻黄汤在内科疾病，主要用于咳嗽、哮喘、外感病所致之血证、痹证、急性肾炎、水肿等。
历代医家治疗咳喘多以此方为主。以秋冬季外感风寒所致之咳喘伴有恶寒，吐稀白痰，胸闷者为宜。对于受寒风呛之干咳，效果尤著。曾治一老年男性患者，平素体健无病，某日于风雪中迎风步行数里，归家后即觉恶寒、喉痒而咳，咳则欲吐，遇寒尤甚，舌苔薄白，脉浮紧，初服三拗汤三剂无效，后改用麻黄汤三剂，寒除咳止。
血证用麻黄汤者，主要适用于外感风寒之邪郁闭所致的鼻衄或吐血而表证仍在者。笔者曾治一外感风寒鼻衄的中年女患，深秋上午于野外劳动，汗出当风脱衣，旋即头痛恶寒，全身关节疼痛，发热、无汗，自服西药阿司匹林微汗出后，头痛稍减，至午后头痛加重，恶寒发热转甚，随即鼻流血盅许，则诸证略减，后又流血两次，量同前。
家人邀诊，观其脉证，显然系外感风寒证，拟麻黄汤方。麻黄8克、桂枝6克、甘草3克、杏仁6克，嘱麻黄先煮，去上沫，再下余药煎服。服后约半时许，病人心烦欲去衣，目合不欲睁，头痛面赤随即又鼻流血，量较前为多，流血后头痛面赤略减，但仍无汗，家人来诉服药之状。
因思，所现证候乃一派邪郁在表之象，由于感邪太甚，经初服麻黄汤及数次衄血不能尽解其邪，故嘱其家人仍服前汤，药后复被。服后半时许，汗出先从头部始，继则遍及周身，随即诸证悉除。一般外感表证得衄后多自愈，如伤寒论中有“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。”的记载。但本案几经衄血，虽病减但不愈，二次服麻黄汤才得汗而解，可见本案感受风寒外邪之重，腠理闭塞之甚。
麻黄汤还可用于痹证属湿邪偏盛者，症见肢体重着麻木、疼痛、于阴雨天加重者，此证为湿邪留于肌肤，故服麻黄汤发汗解表，使水湿之邪从汗而解。湿痹应用本方宜暂不宜久，用量宜小不宜大，否则易致伤阳。又湿得阳则化，阳气伤则不能温化水湿，则湿邪不去而湿痹不除。
急性肾炎水肿和慢性肾炎急性发作水肿较甚者，亦可用麻黄汤治疗。此病多系风寒外袭，肺气不宣，肺的通调功能失司，不能下输膀胱，水湿溢于肌肤所致。症见眼睑浮肿，继则遍及全身，小便不利，恶寒，无汗，舌苔薄，脉浮者，于麻黄汤中加桑白皮治疗，本方消肿较速。
二、在儿科疾病中的应用
麻黄汤在儿科疾患方面主要用于发热，喘咳，风疹等。
历代医家治小儿发热喘咳多用麻黄汤。如唐代陈仕良治小儿伤寒发热，四肢烦痛，于麻黄汤中加大黄、芍药治之。明代万全用本方治小儿因寒邪入肺所致的喘咳。《类聚方广义》则用麻黄汤原方治疗新生儿发热鼻塞不能吮乳者。麻黄汤还可用于小儿肺炎属风寒闭肺，症见喘咳，发热不高或不发热，无汗，憋气，痰稀白者，用本方疏风散寒，宣肺平喘。
由于小儿脏腑娇嫩，形气未充。属“稚阴稚阳”之体，在用本方时宜量轻、小剂，中病即止，否则伤正，不可不慎。
三、在妇科疾病上的应用
麻黄汤多用于经期或产后外感，如云岐子治妇人伤寒，症见脉浮紧，头痛发热，恶寒无汗，恐有热入血室者，用麻黄汤加生地黄治疗。麻黄汤合四物汤即麻黄四物汤，用于妇女经期或产后风寒之邪外侵，症见发热，恶寒，无汗等表证者。
陆渊雷引日人浅田宗伯的一个医案，案中云:一妇临产破浆后，振寒，腰痛如折，脉浮数而肌热，不能分娩，前医给予破血剂，浅田氏认为临产脉多数，不能以数脉为热，属外感寒邪，给予麻黄汤加附子，温复令发汗，须臾，腰痛稍宽，而兼腹胀，遂产一子。
由于妇女在生理上有经、孕、产等不同于男子，这就使妇女的脏腑气血的功能活动有其特殊规律，多患血亏，前人有“血汗同源”之说。因此，在用麻黄汤时宜考虑及此，勿损伤阴血。
四、在其他各科疾病的应用
麻黄汤不仅用于内、妇、儿科疾病，并对传染病、眼、皮肤、鼻等科疾患亦在常选之列。如近代眼科医生陈达夫用麻黄汤治“目暴病太阳，白珠血丝作淡红色，涕清如水，泪涌如泉，畏光甚，无眵，两眉头痛者。”陈氏以为上述诸证是由于寒邪伤肺，邪阻太阳所致，故用麻黄汤散寒发汗，宣肺，解太阳、肺经之邪。
皮肤病中常见的荨麻疹，在中医称为㾦㿔，多由外感风寒或血虚受风所致。风寒所致者其㾦㿔皮疹遇冷加重，得热则轻，可于麻黄汤加徐长卿以祛风解毒，煎汤熏洗出汗或内服均可。
本方用后肌腠疏松，易招致风寒之邪复入，故熏洗后应避风，待全身汗退，皮肤已干，休息片刻方可到户外活动。血虚受风者其皮疹反复发作且奇痒难忍，且多见于午后及晚间，治疗本证宜麻黄汤加首乌、当归以养血祛风。
麻黄汤加徐长卿、桔梗，还可用于慢性鼻炎属风寒犯肺者，症见易患感冒，鼻流清涕，鼻炎日久不愈，宜用上方熏鼻或内服均有效。
在传染病中应用本方较广者为麻疹，若麻疹初期，发热，疹出不齐，大多为风寒所袭，腠理闭塞，可用麻黄汤加蝉蜕、升麻疏散风寒，透疹解毒。
综上所述，可见麻黄汤历来为治疗外感病的常用方，经过临床实践证明它不仅治疗外感疾患，还可广泛的用于其他科疾病。随着人们对古方认识的加深，在临床实践中，逐步积累经验，发扬提高，使它发挥应有的作用。
小儿遗尿乃临床常见病，中医多从肾治。该病患儿多伴有睡眠过熟，即使尿液积满膀胱后的刺激亦不能促其从沉睡中醒来，遗尿亦由此所致。余于数年前曾用麻黄汤治一风寒外感患儿，岂料所患遗尿症亦随药而愈。受其启示，后以麻黄汤加减治疗10例遗尿患儿，年龄在6～12岁，病程3～9年，除一例无效外，其余少则3剂，多者6剂获愈。介绍如下：麻黄5g，桂枝、桑螵蛸、金樱子各3g，甘草2g。麻黄同煎，夏季减至4g、冬季增至6g，气虚者加党参6g，阳虚者加巴戟、益智仁各3g。每日一剂，早晚分服。李某，男，9岁。于1991年4月12日就诊。其母代诉：自幼遗尿至今，每晚少则一次，多则三次，睡眠深沉过熟，待遗尿后方醒，经多方医治效果不显。察其神情羞涩，面色㿠白，舌淡，脉弱。给上方加党参6g。3剂，水煎一日一剂2次服。2周后其母告之：服药后患儿易醒，已能自行小便，近10日夜无遗尿，后随访一年未见复发。1.据现代药理研究，该方药麻黄中含麻黄碱，其对大脑、脑干及脊髓均有兴奋作用，量大可致失眠。遗尿患儿服药后通过其兴奋作用使睡眠过熟转为睡眠易醒，以达治疗之目的。但麻黄碱亦能使心率加快、外周血管收缩、血压升高，故心率过速及高血压患儿不宜用此方。2.麻黄有发汗利水之功能，其用量亦随季节之差异随之增减。方中再加桑螵蛸、金樱子收敛固涩之品，既增涩精缩尿之效，又可制约麻黄利水之用。全方用药走与守相配，以静制动，颇合机宜。各类方剂学教材都将麻黄汤置于方剂各论之首，这意味着近几十年来中医学子学方剂，皆从麻黄汤始。麻黄汤之组成不过四味药，似并不难记，其发散风寒，所治之病临床并不鲜见，可是现实中应用者却是无几，真乃医林憾事！究其原因，一方面是人们对麻黄汤的信心不足，单这四味药就能退烧，总有点不太信；另一方面，是现在的中医师诊治外感热病的机会实在太少了，其中属风寒外感者当然就更少，因此一旦好不容易有了诊治的机会，当然要把机会留给把握更大的方子啰，所以荆防败毒散之类药物较多的方剂反而有优先试验权。我也是这条道走过来的，第一次用麻黄汤，受试者正是我太太。而她之前感冒，我用的就是荆防败毒散。也就是说，验证完了荆防败毒散，接下来才轮到麻黄汤。那是2010年7月21日，我太太早起便鼻塞流涕，喷嚏连连，而且咽痛，但没有发烧。当时我们在西安旅游，晚上1点才回到家。第二天下午四五点时，接到她电话，说发烧了，身酸痛，要提早下班回家。症见浑身酸痛，头晕乏力，恶寒发热，咽略痛，舌略红，苔略腻（原先舌淡红、苔薄白），脉略紧，体温37.5℃。处方：生麻黄9g，桂枝8g，杏仁9g，生甘草6g，羌活9g，2剂。先烧了些生姜汤（加醋），喝了之后温覆取汗，感觉舒服了些。接下来喝中药，温覆取汗，睡觉休息。1小时后我把她叫醒，她说恶寒与酸痛都消除了，人感觉舒服很多，但体温却变为37.6℃。洗了澡，然后喝了第二煎，睡下。第二天感觉完全好了，体温36.5℃，去上班，晚上回家，测体温36.6℃。第二剂麻黄汤便没有服。按：此案之所以用羌活，说穿了还是有些不太自信。尽管加羌活是没错的，应该也是有益的。第二位患者是我学生的女儿，5岁。2010年12月7日，发热恶寒，体温38.5℃，无汗，眼皮酸痛，无喘咳鼻塞，舌苔厚白，脉浮数。学生傍晚打电话来问方。我说用麻黄汤原方。因她家中备有中药，但无杏仁，且当时接近6点，中药店多半已经关门，所以就用缺杏仁的麻黄汤（麻黄8g，桂枝8g，甘草6g）1剂，煎3次，每次15分钟，温覆取汗。药后头部稍有汗出，至半夜热退。12月8日热未起，有鼻塞流清涕及眼泪眼屎多的情况，伴头疼。用葛根汤（葛根30g，麻黄8g，桂枝8g，杏仁8g，甘草6g，生姜3片，红枣（6枚）。12月9日痊愈。按：若患者家有杏仁，或当时能方便买到杏仁，我一定不会想开一张缺杏仁的麻黄汤。经过这个案例，我想若患者无咳嗽等症状，麻黄汤似不必用杏仁，三味药的麻黄汤就能对发热恶寒奏效。正如三拗汤无桂枝，适用于外感风寒，有咳喘而无恶寒发热者。近来又治一患者，反复感冒后，遗留肢体酸痛而浑身无力，师法许叔微、张锡纯而获效。章某，女，59岁，2011年5月21日初诊。患者3-4月间三度感冒，4月23日摔跤骨折后再次感冒，恶寒发烧咳嗽，经治后寒热虽除，仍肢体酸痛，舌之两边亦觉酸痛，浑身乏力，无汗，有鼻涕，色黄，痰少而白，偶尔还有咳嗽，鼻衄过3次（过去无鼻衄），大便1天1-2次，溏薄（过去正常），纳呆，眠安，情绪可。面色无华，舌淡红，边有齿印，脉紧。处方：生麻黄12g，杏仁9g，桂枝12g，甘草8g，党参30g，黄芪30g，荆芥9g，防风g，羌活9g，独活9g。2剂，温覆取汗。2011年5月22日二诊：药后发汗，现仍有舌之两边酸痛及小腹两侧酸胀，其余肢体酸痛已除，仍觉乏力。舌淡红，边有齿印，脉弦。方取荆防败毒散加党参30g，2剂。2011年5月25日三诊：药后舌之两边酸痛及小腹两侧酸胀均除，大便较前成形，面色好转，但仍觉乏力。改用补中益气汤善后。按：《伤寒论》原文第86条云：“衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。”而第46、55条是这么说的。第46条示：“太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”第55条云：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”第46条示太阳伤寒日久，服麻黄汤后，表证微除，但出现发烦目暝，甚至衄血，这是病解的标志，不必疑虑。第55条则说太阳伤寒，未能及时发汗，因而致衄，自当用麻黄汤解表而衄自止。这两条说明，患太阳伤寒的病家，机体在抗病向愈的能力，这种能力抵抗病邪，或虽经抵抗而尚不能胜邪，或是在服麻黄汤基础上能胜邪，在抗邪过程中，可能会出现衄血现象。显然，这种衄血是发病后出现的，与86条所“衄家”不同，后者是经常衄血，故称为“衄家”。衄家，不可发汗；而患太阳伤寒之后出现衄血，应当用麻黄汤以顺应机体的抗病之势。按：本案患者，一两个月内四度感冒，最后一次感冒之后遗留肢体酸痛等症，伴无汗、脉紧，且三次鼻衄，而发病前并无衄血情况，显属风寒久羁，机体抗邪但不能取胜，必用大剂麻黄汤温覆取汗不可，但患者反复感冒，感邪后羁留不去，神疲乏力。舌边有齿印，这些又说明正气大虚，这恰恰又是用麻黄汤的禁忌证。许叔微、张锡纯于正虚患太阳伤寒者，或先用补益，或兼用扶正，为麻黄汤禁忌证能用麻黄汤开辟新路。遂效法前贤，在麻黄汤中加参芪匡扶正气，并加荆防、羌独活发汗解表。药后风寒得除，而正气尚未能复，因用补中益气汤善后。
