中医对瘿病（甲状腺肿大）病因病机的认识

一）对病因的认识瘿病的病因复杂，主要与情志内伤、饮食失调及水土失宜、自身体质因素密切相关。1．情志内伤情志内伤是本病发生的内在条件。 《医学入门·瘿瘤篇》中说： “瘿气，今之所谓瘿囊者是也，由忧虑而生，忧虑伤心，心阴虚损，证见心悸、失眠、多汗、舌光红。七情不遂，则肝郁不达，郁久化火化风，证见性情急躁，眼球突出，面颊升火，脉弦，震颤。肝火旺盛，灼伤胃阴，阴伤则热，热则消谷善饥。若肝旺犯脾，脾失运化，证为大便溏泄，消瘦疲乏” 。长期情志抑郁或紧张或突遭剧烈的精神创伤致肝气郁结，失于疏泄，进而影响津液之输布，凝而化为痰浊；或气郁日久而化火，火热炼液为痰；或肝郁犯脾，脾失健运，聚湿成痰，痰气交阻，随肝气上逆，搏结颈前而成瘿气，由此可见情志内伤是本病发生的关键。2．饮食失调及水土失宜饮食失调或所居环境水土失宜是本病发生的不可或缺的始动因素。 《圣济总录·瘿瘤门》指出瘿病以山区发病较多， “山居多瘿颈，处险而瘿也” 。是故饮食失调及水土失宜是不可忽略的致病因素。3．自身体质因素瘿病多发于女性，概女性的经、带、胎、产、乳这些生理特点多与肝经气血密切相关，遇有情志、饮食等致病因素，常可引起气郁痰结、肝郁化火等病理变化而罹患此病。体质如素体阴虚者，常可因阴虚内热伤津耗液，炼液为痰结与颈前而成本病。产后气阴虚弱，若有郁火，更易伤阴助火。故临床上常以青中年女性多发本病。二）对病机的认识本病主要是情志内伤和饮食水土失宜所致，与体质因素亦密切相关。祖国医学认为，七情内伤可致阴阳失调，气血不和，肝郁化火，痰热内遏。气郁、痰凝、血瘀壅结于颈前而为病。初起多属实证，病久则由实致虚，尤以阴虚、气虚为主。甲亢为阴虚阳亢虚实夹杂症，虚的方面主要体现在阴虚，兼有气虚，实的方面主要贯穿于气、火、痰、瘀的病理表现。1．本虚（1）阴虚为本，兼有气虚。甲亢是由于长期情志抑郁或紧张或突遭剧烈的精神创伤致肝气郁结， 或先天禀赋不足，素体阴虚，或产后气阴俱亏，或女子发育、哺乳期间尤易耗伤肝经阴血，遇有情志、饮食等致病因素，常可引起肝气郁滞，肝失疏泄，进而影响津液之输布，凝而化为痰浊；或气郁日久而化火，火热炼液为痰；或肝郁犯脾，脾失健运，聚湿成痰，痰气交阻，随肝气上逆，搏结颈前而成瘿气。气滞痰凝日久，必致血行不畅，痰瘀互结，蕴积化热，耗气伤阴。（2）脏腑主要在肝，涉及脾、胃、心、肾。肝为刚脏，体阴而用阳，其属春木而主风，性喜升发条达而恶抑郁，藏泄并用，具刚柔曲直之性。肝主疏泄，可调畅全身气机，推动血液和津液的运行，促进脾胃的运化功能，有助于利三焦而疏通水道，还可调畅情志。肝藏血，能贮藏和调节全身血液。女子以肝为本，其经、带、胎、产、乳的生理功能无不依赖于肝的藏血与疏泄功能。本病的发生，多因长期精神压抑或突然遭受精神刺激，“暴折而难决”，使肝失疏泻，疏泄不及则肝气郁结，引起情志活动的抑郁，出现郁郁寡欢、善太息等表现；疏泄太过则肝气冲逆，引起情志活动的亢奋，常表现出急躁易怒、失眠多梦等。肝失疏泄，气机郁滞，木盛克土，使脾之运化失司，水湿停积，聚湿生痰；另气郁使津液气血运行不畅，凝滞为痰。痰随气行，无处不到，随气逆上扰，痰气交阻，气滞痰凝， 壅结颈前则成本病。 尤其妇女常由于生理特点而易于肝郁化火， 津伤而生燥痰，故甲亢以女性多见。肝失其用，常可影响到其它脏腑正常的生理功能。肝主疏泄，心主神志，肝藏血，心主血，人动则血运于诸经，人静则血归于肝经，肝不藏血，则心无所主；肝郁化火，肝火上灼心阴，母病及子，心血失养则心神不宁，症见心悸怔忡，心烦不寐；心肝火旺，迫津液外泄则面部烘热，口干苦，多汗；肝火犯脾，脾失健运，则见腹泻或便溏、消瘦、倦怠乏力等症；肝火灼伤胃阴，阴伤则胃热，故见消谷善饥，口渴引饮；肝藏血，肾藏精，精血同源，肝肾同源，肝肾阴阳息息相通，相互制约，肝阴不足可致肾阴亏虚，相火上亢；肝火太盛，下劫肾阴，则肾阴不足，阴虚火旺则见腰膝酸软，耳鸣健忘，手足心热；乙癸互致匮乏，肝阳上亢则见阳亢风动的病理变化之症。2．标实 以气、火、痰、瘀为实。（1）气：为肝气郁结。肝失疏泄，气机郁滞，临床常见急躁易怒，两胁不舒。（2） 火：有实火（心肝火旺）、虚火（阴虚火旺）之分，有肝火、心火、胃火之别。肝气郁结，“气有余便是火”，郁久化热，引动君火，致心肝火旺，则见心悸失眠，面部烘热；肝火犯胃，胃热则多食而消瘦；火热内盛，迫津液外泄则汗出。（3）痰：指痰浊壅滞，由肝气犯脾，脾失健运，气滞痰凝，或肝火炽盛，津液被火热煎熬，不归正化，凝聚而成，表现为甲状腺轻、中度弥漫性肿大或有突眼等。（4）瘀：指血瘀。经脉运行不畅，乃气滞痰结日久，气滞则血瘀，或气阴两虚，气虚血行无力而致血瘀。可见甲状腺肿变硬，眼体刺痛，女子月经不调等表现。甲亢属于脏腑功能亢奋之病证， 病之初多实， 肝郁气滞痰凝， 痰气交阻郁久化火，病久火热伤阴，阴虚日久渐及气虚，由实转虚，以肝、心、肾三脏阴虚为主，阴虚易于风动，故临床多见阴虚阳亢之证。辨证要点本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病情的轻重。1. 辨在气与在血颈前肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，病在气分；病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，病在血分。2.辨火旺与阴伤本病常表现为肝火旺盛及阴虚火旺之证。如兼见烦热、易汗、性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄,脉数者，为火旺；如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。3.辨病情的轻重若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，表现有结节，高低不平，或阴虚火旺症状较重，出现高热，大汗，烦躁，谵妄，神志淡漠，脉疾或微细欲绝者，均为重症。治疗原则治疗以理气化痰，消瘿散结为基本治则。瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀；火郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。证治分类1.气郁痰阻证症状：颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动。苔薄白，脉弦。治法：理气舒郁，化痰消瘿。方药：四海舒郁丸加减。常用药：昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝母、郁金、青木香、青陈皮、桔梗。2.痰结血瘀证症状：颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。治法：理气活血，化痰消瘿。方药：海藻玉壶汤加减。常用药：海藻、昆布、海带、青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草、当归、赤芍、川芎、丹参。3.肝火旺盛证症状：颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软、光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治法：清肝泄火，消瘿散结。方药：栀子清肝汤合消瘰丸加减。常用药：柴胡、栀子、丹皮、当归、白芍、牛蒡子、生牡蛎、浙贝母、玄参。4.心肝阴虚证症状：颈前喉结两旁结块或大或小、质软，病起较缓，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。治法：滋阴降火，宁心柔肝。方药：天王补心丹或一贯煎加减。常用药：生地、沙参、玄参、麦冬、天冬、人参、茯苓、当归、枸杞子、丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志、川楝子、桔梗。中医学对瘿病有哪些认识中医学对瘿病的认识源远流长，历代医家一致认为水土因素，情志内伤是导致本病发生的重要因素。早在《吕氏春秋》中已指出“轻水所，多秃与瘿人”，与地理环境有关；《诸病源候论》则明确指出：“瘿者，亦有饮沙水”，“常食令人作瘿病”的因素，可见对水土因素早有认识。  在瘿病的分类名称中也列有泥瘿、土瘿之名。而情志内伤的气郁是瘿病的又一主要因素，在《圣济总录》已明确“（瘿病）妇女多有之，缘忧患有甚于男子也”，是女性高发的因素，这些触发因子引起甲状腺组织的病变，发展而成肿瘤。对瘿瘤的病机，在《外科正宗》已指出“非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”是气滞、痰凝、血瘀壅结所致。因情志内伤，肝气疏泄失司，郁结不化，脾气随之受累，运化失司，津液失去布敷，凝聚成痰，痰凝与气郁相互搏结，交阻于颈，遂成瘿瘤，继之气郁而累及血循，血行不畅，瘀阻经络，痰凝又更阻碍血运，痰瘀交凝，瘿肿更趋坚硬，所以《济生方》一言以概之，曰：“夫瘿瘤者，大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”。