国外肛瘘括约肌保留手术的进展
绪言
西方医学对肛瘘的治疗，可远溯到公元前四一0年左右。当时，肛瘘的切开术与切除术已普遍使用，虽然一些医家们已认识到了由此而带来的灾难性后果（主要是肛门畸形与肛门失禁）（1），但在二十世纪以前的二千多年历史中，这两种方法一直被奉为经典。Chiari等人早在一八七八年就发现并提出了肛门腺在肛门周围感染中的意义，但一直到二十世纪，特别是五十年代以后才引起各国肛肠学家的高度重视。在肛门腺感染学说的影响下，括约肌保留术被推出并很快得到发展，肛瘘治疗学由此翻开了新的一页。安庆市中医医院肛肠科张庆
进展
国外学者在肛瘘括约肌保留手术方面取得了很大成就。单从手术方法来讲，就不下数十种，但从学术的继承性和实际意义来分析，大体上可归纳为“两法多术”。两法，一指切除内口管道拔除法，以Parks为代表；二指封闭内口管道扩置法，以Noble为代表。多术则是指挂线术、肌肉充填术、瘘管移位术等等。
1、 切除内口管道拔除法：
一九五八年，南非学者Eisenhammer通过肛腺解剖与临床研究发现，97%的脓肿和肛瘘都发生在肛门内外括约肌之间，然后沿联合纵肌的末梢纤维蔓延，形成不同部位的脓肿。根据这一重要发现，他首先提出了肛瘘主要是分布在内外括约肌之间的肛腺感染所引起的“肌间瘘性脓肿”的理论。在此理论基础上，他提出了从肛内切开内口及脓腔进行引流，而不切断外括约肌的内括约肌切开术（2）。但Parks认为，如果仅切开内括约肌而不切除脓肿及瘘管，容易复发，并于六十年代初又推出了瘘管挖除术。手术的基本要点是从内口感染的肛窦上方0.5cm到肛管上皮作一椭圆形切口，彻底清除感染的肛腺及导管，再从外口围绕瘘管拔除管道。
此法的问世，在提高肛瘘的治愈率，减少术后并发症和后遗症方面具有十分重要的意义，被认为是现代肛瘘括约肌保留术的基础（1）。之后，各国学者竞相效仿，不断改进，使这种方法日臻完善。如七十年代末，Goligher根据Parks的方法，内口处理相同，而只将管道搔刮引流而不拔除，取得了较好的效果（1）。日人岩垂纯一、隅越幸男等在谈到低位括约肌间瘘时说，前方与侧方的瘘管行切开开放术后，易致肛门畸形，故应列为括约肌保留术的适应症。但如果按Parks的方法，内口括约肌的切除量较大，与切开开放术比，同样有致肛门畸形的危险。因此，他们在八十年代初推出了隅越、岩垂术式。其要点是：绕外口剥离管道至外括约肌皮下部时切断瘘管；将内口及邻近的粘膜一并切开成一粘膜瓣，用剪刀使之与内括约肌分离；将内括约肌呈纺锤状切开，切除原发灶膨大的硬结；再切除粘膜瓣端含内口的部分后，用0/2肠线将粘膜瓣与内口括约肌缝合，封闭内口。穿过外括约肌的部分管道让其旷置。
作者认为此手术内括约肌切除少，外括约肌完全保留，故手术后肛门变形轻微，治疗278例，复发18例，占6%，比过去用Parks手术的15%的复发率为优（4）（5）。八十年代，高野正博设计的括约肌保留术更显得技高一筹。其手术要点同隅越、岩垂式，所不同的是全部拔除管道而不旷置，并将括约肌断端缝合，封闭内口。治疗98例，将低位肌间瘘的复发率降到了2%。他认为，按Parks原法，内括约肌切除较多，愈合后易致肠液失禁、污染等（5，6）。国人孙福庆等人曾将这种方法用于括约肌间瘘和坐骨直肠窝瘘的治疗，观察45例，复发率为11。1%，其中括约肌间瘘的复发率为4。5%，坐骨直肠窝瘘的复发率为17。4%（7）。
2、封闭内口管道旷置法：
封闭内口治疗肛瘘的概念由Elting于1912年首先提出。最初是将肛瘘的内口及邻近感染组织切除后，用线直接缝合以关闭内口，阻断甩摧容物继续进入瘘管的通道，并将管道搔刮后引流。他认为这种方法成功的基础有二：其一是阻断了肛瘘与肠道的交通；其二是牢固地闭死了这个交通（8）。1902年，Noble首先报道了采用直肠内移动瓣修补术治疗直肠阴道瘘的方法：修整内口后在内口上方设计一个粘膜瓣，下拉缝合，从而关闭了瘘管与肠道的交通，并将瘘管搔刮引流，逐渐愈合（9）。
1948年，Laird将这种方法用于治疗肛瘘，获得了治愈率86%的效果。他还首次描述了该移动瓣的解剖结构应包括粘膜 、粘膜下层和内括约肌的环状缘部分（4）。后来，一些学者进一步发展了这个概念（10，11，12），他们认为，封闭内口的方法有二：一是直接缝合管道以封闭内口，而更牢固的封闭是在前述的基础上采用直肠内移动瓣的方法使之加固。采用内口封闭管道搔刮或旷置的方法治疗一些高位复杂性肛瘘也取得了较好的效果。如70年代末日人副岛谦采用的内口切除缝合闭锁法，就是对内口及原发病灶切除后缝合闭锁，将管道搔刮后置聚乙烯管引流。他用治一组坐骨直肠窝瘘和骨盆直肠窝瘘，取得较好效果（13）。又如Aguilar用治一组肛瘘共189例，治愈率达90%（14）。Reznick治疗一组括约肌上瘘和高位经括约肌瘘，复发率为14%（15）。Shemesh等用治一组前侧复杂性肛瘘，复发率为13%（16）。这种手术方法的基本要点是：确定内口后，设计并向上游离形成一个包含粘膜、粘膜下层和内括约肌环状缘部分的瓣。切除瓣的尖端包含有内口及感染粘膜的部分；清除原发病灶；搔刮管道后用碘伏纱条引流。然后用肠线直接缝合关闭管道，再将预备的瓣下拉覆盖内口，用甩拇间断缝合。Russell强调需要游离内口附近4cm的粘膜以避免瓣的回缩（17）。
一些学者实际上已将管道拔除法与内口封闭法融为一体，效果更好。如荒川广太郎（18）及前面提到的高野正博（5）等。
3、瘘管部分开放术：
包括Hanly术式与宇井术式。主要用于后马蹄形肛瘘及瘘管长而弯曲者。Hanly术式的基本要点是将内口及内口近端部分的管道切除，创口开放，将远端部分管道旷置，搔刮引流。如后马蹄形肛瘘，就将位于后侧的内口及位于肛管后深浅间隙的主管道和原发灶切除，两 侧的支管旷置，搔刮引流（19）。
宇井术式实际上是在Goligher和Hanly术式的基础上改良而成。其内口及后正中之主管处理用Hanly术式，所不同的是将两侧的支管外口扩大，从外口搔刮管道及坐骨直肠窝脓腔后给以引流（20）。 高野正博用Goligher术式治疗24例坐骨直肠窝瘘（后马蹄形），复发4例，占17%，平均疗程序逻辑8天；采用宇井术式的2例均愈，平均疗程43天。采用Hanly术式治疗20例，复发2例，占10%，平均疗程48天（5）。
4、肌肉充填术：
肌肉充填术主要用于坐骨直肠窝瘘的治疗。手术基本要点是：确定内口，以后正中线为中心，切开皮肤并切断外括约肌皮下部，向上切至齿线上方，向下使皮瓣向尾骨方向游离。最后使皮瓣呈上窄下宽约2—3cm宽的“ ”或椭圆形“ ”。揭开皮瓣后，其下方为肛管后深间隙，此时可见原发灶硬结，硬结内有不良肉芽组织及脓液积留。切除内口及邻近粘膜与原发灶硬结，缺损部分用周围组织如臀大肌之一部、外括约肌浅部、皮下部或脂肪等游离后与缺损下方的肌肉（内括约肌）缝合以充填之。若两 侧支管短浅者，锐匙搔刮引流即可；深长时将管道 手术拔除。最后将保留的皮瓣覆盖创面，用3号丝线与内括约肌、直肠粘膜缝合5---6针，创口用聚乙烯管引流（18，21）。岩垂纯一等用该术式治疗坐骨直肠窝瘘197例，复发4例，占2%（22）；高野正博用治9例，复发1例，占11%（5）。
5、管道切开缝合闭锁术：
这种方法常用于坐骨直肠窝瘘与骨盆直肠窝瘘的治疗。手术要点是：将内口及管道切开，搔刮或切除后，将括约肌断端及创口作丝线缝合。若是坐骨直肠窝瘘或骨盆直肠窝瘘，则以内口为中心，将0。5*1cm的范围呈椭圆形切除；手术拔除后正中主管道；切开并搔刮两侧支管。最后将内口缝合闭锁，支管创面缝合并置引流条引流（5，21）。高野正博用此法治疗坐骨直肠窝瘘31例，复发3例，占10%，平均疗程55天；治疗骨盆直肠窝瘘19例，复发2例，占11%（23）。
6．挂线术：
又称泄液线疗法或瘘管二次切开术，主要用于高位肛瘘的治疗。这种方法由Milligan、Morgas等人于一九三四年提出（24），有异于中医挂线疗法，手术基本要点：第一次手术时，切开上半部分（头侧）的括约肌（外括约肌深部分包括耻骨直肠肌）和将一粗的不吸收线围绕括约肌的下半部分（远侧）（外括约肌浅部与皮下部）松松地栓上、打结。当见线周围有大量纤维化组织形成，初次手术切开处看来已痊愈时，再作第二次切开术。这次手术主要是切断括约肌的下半部分（外括约肌浅部与皮下部），去除所挂的线。两次手术间隔约2-8周。Ramannujam等报道用此法治疗45例括约肌上瘘，复发1例，占2.2%，有1例出现肠气失禁。两次手术的平均间隔时间是7.6周（3~18周）（25）。由于挂线促进了瘘管周围纤维化，防止了瘘管切开术后括约肌的断开，故受到许多学者的好评。Eisenhammer认为，当括约肌活性不良时，可用挂线术，并建议14天后通过切开而去除（26）。Hanly赞同女性前侧深部肛瘘使用橡筋挂线，因此处缺乏耻骨直肠肌的支持（27）。Ramannujam等还认为，高位复杂性或括约肌上瘘或怀疑括约肌受累较广泛时，或当手术无把握时，挂线术当推首选（25）。Shemesh等认为，挂线的极力是双重作用，既促进引流通畅，又促进瘘管周围纤维化，这样就避免了瘘管在第二次切开时肛直环的断开。但因线留置较长（6—8周），又给患者带来痛苦，且管道经两次切开后，肛门失禁率高达39—62%（16）。
7、瘘管移位术
瘘管移位术近年由Mann氏提出。手术要点用尼龙线从外口至内口绕主管道结成环。切开外口周围皮肤，沿管道分离至外括约肌边缘，完整剥出包着尼龙线的管道直达或穿过耻骨直肠肌与外括约肌。从肛缘切开外括约肌侧间隙，并向上分离至瘘管穿过处，将剥离的管道通过外括约肌或耻骨直肠肌的裂隙或切开外括约肌拉入此间隙，然后缝合肌肉裂隙或切口，以使肛管不与创口相通。3—4周后，括约肌外侧创口已闭并开始收缩时，即可行二期手术，切开剩下的内括约肌肌纤维，取出尼龙线。Mann氏治疗一组高位复杂性肛瘘，疗效较好。认为这种先将瘘管的括约肌外部分移至内外括约肌之间，第二期手术再切开瘘管的管道移位法，既可全部切除瘘管，又几乎不破坏括约肌的完整性，故肛管外形与功能均得保存，伤口愈合良好，不会产生失禁，并可减少手术次数，免却结肠造瘘之苦（28）。
关于肛门功能的保护
损伤肛门功能的直接后果，主要是肛门失禁。一般认为（23）（27），肛门手术后括约功能降低，导致失禁的原因有二：一是局部疤痕形成和肌肉损害；二是排便规律失常。
疤痕导致失禁的原因，其一是疤痕影响肛门口径。口径过大则失控，粘膜外翻，粘液外流。口径太小则会狭窄造成积便，粪便随时被挤出，造成所谓“假性失禁”。其二，疤痕影响肛门可塑性，括约肌无力失其关闭，造成失禁。其三，疤痕造成感觉障碍，影响便意信号的接受。
肌肉损伤导致失禁的原因也有三，其一是内括约肌损伤后失控，粪便到达肛门口而不自知。其二，提肌损伤，肛管不能上提，肛门凹沟消失，不能憋回大便。其三，外括约肌损伤，肛门皮肤不能关闭，粘膜外露，粘液外溢。
因此，避免或减少疤痕形成，减少肌肉组织损伤是肛门功能保护的技术关键。
围绕肌肉损害与保留，国际肛肠界曾有过长期的争论。最早认为内括约肌于排便控制最为重要，甚至切断全部外括约肌亦无伤肛门功能（以Godsall等为代表）。继而，又提出了与此完全相反的学说，认为内括约肌与肛门功能无关紧要，而主要与外括约肌有关（以Tuttle为代表）。而肛管直肠环学说则认为内括约肌与外括约肌浅部和皮下部与肛门功能无关，只要不切断肛管直肠环就不会失禁（以Milligan等为代表）。七十年代末，Shafick又提出了“单襻自制”学说，认为肛门自制可由顶襻（外括约肌深部与耻骨直肠肌）、中间襻（外括约肌浅部）、基底襻（外括约肌皮下部）中任一单襻肌束来维持，如手术时能保留外括约肌的一个单襻，即使切断了肛直环也不致引起失禁（48）。近年Sainia提出内外括约肌均与肛门自制有关，即使部分切断，失禁的危险也在所难免（49）。隅越幸男也发现，切断内括约肌会使肛管内压下降，从而影响肛门闭合，出现液体失禁、排便不尽或残留，粘膜脱出。若切断侧方上前方外括约肌浅部，疤痕性收缩会使肛门向切开方向偏移而致关闭不全（38）。
笔者认为，肛管直肠及其所有周围组织是一个有机的整体，肛门节制功能就是这个整体共同协调作用的结果。内外括约肌、 骨直肠肌、提肌、肛周皮下组织、筋膜以及会阴体等各个部分对于维持这个有机体的正常功能活动都是缺一不可的。任何只强调某一部分的作用而忽视另一部分的存在的观点收拾主观的和片面的。
正是由于疤痕形成与肌肉损伤导致肛门失禁这一严重后果，传统的瘘管切开术、切除术已逐渐淘汰，而代之以各种各样的括约肌保留术。有将瘘管几内外口全部拔掉，创口开放愈合时，如parks术（7）；有将原发灶清除，拔掉远端管道，旷置贯穿外括约肌部分的管道的，如隅越—岩垂术（9）；有将全部管道拔除，内口及括约肌断端缝合的，如高野术（8）；有将低位管道切开、缝合，高位管道肛直环挂线的，如切缝挂线法（36）；有先将管道移位至内外括约肌之间，数周后再将剩余管道切除的，如瘘管移位术（16）；有封闭内口后，只将管道搔刮引流的，如Shemesh等的内口封闭术（10）（19）。上述众多治法中，单从减少组织损伤，保护肛门功能来看，当推内口封闭管道搔爬术为优，却因支管与死腔处理不彻底而潜伏着复发的危险。中医学中的拖管疗法，利用腐蚀药物，作成药捻、药棒，施药直达病所，以提脓化腐，生肌长肉，既不损伤瘘管周围正常组织，有克服了管道搔爬法存在的缺陷。因此，在探索括约肌保留手术的过程中，值得借鉴。
存在问题
复发率高，后遗症、并发症多一直是肛瘘治疗学中的两大难题。尽管近年来先后出现了很多新颖别致、构思精巧的手术方法，但这些问题都不同程度地依然存在。从复发率来看，地位单纯性肛瘘的复发率从15%以上已降到了2—6%，但高位复杂性肛瘘的复发率仍在10%以上。肛瘘术后的常见后遗症与并发症有：肛门失禁、肛门直肠移位变形、粘膜脱出、肛门疤痕畸形、狭窄等等。如隅越幸男七十年代末报道的一组手术病例共10634例，其中肛瘘术后留有后遗症者77例，发生率占0.72%，占所有手术后遗症总数586例中的13.4%。77例中狭窄20例，占25.97%，粘膜脱出18例，占23.38%；肛门失禁10例，占12.99%；创面肉芽水肿难愈21例，占27.27%；其他8例，占10.39%。又如Parks报道的一组139例肛瘘，术后后遗症达22.4%（29）。
从理论上来分析，当今的各种括约肌保留术 ，内口封闭管道旷置法对于减少组织损伤，保存肛门功能占有一定优势，但管道处理不彻底又冒容易复发之危险。相比之下，其他手术方法对病灶的相对要彻底一些，复发的可能性相对较小，但造成内外括约肌及肛周正常组织的损伤较重，术后的各种后遗症、并发症必然增多。正如鸣海浴行听说：“所以说肛瘘是一种难治性疾病，长期以来存在的问题就是复发率高。欲提高治愈率，术后就会损伤肛门功能，不敢充分切开，就易引起复发，这就是治疗中的主要矛盾（30）。因此，至今仍未找到一种理想有效、二者兼顾的治疗方法。