顽固性便秘 痔疮治验与讨论（2012
俞小姐，28岁。2012-12初诊。
主诉便秘，一周仅一至二次大便，硬甚，需用开塞露助便。有时饮肠清茶以促进排便。大便先硬后溏，溏便较粘滞。
两年前曾动过痔疮手术，未几又发，现有好几个外痔，据其母夸张说法有鸡蛋那么大，时痛至卧床呻吟而不能起。无血。以温水擦拭会舒服些。
体型偏胖。平素饮食：较喜食凉物、辣物、海鲜等。
口不渴，一般不喝水。口不苦，晨起咽干略沙哑。睡眠正常。月事尚属正常。易眩晕，西医检查有贫血、美尼尔氏综合症。另自小有胃病史（西医检查浅表性胃炎），现尚可。
舌色偏淡偏胖，苔白腻满布，两侧齿痕明显。
两脉关尺间俱沉而有力。
综观舌脉诸证，为寒湿阻滞肠道之便秘。当温阳化湿（舌淡胖齿痕苔白腻满布）而通下（两脉关尺间俱沉而有力），可从真武汤、大黄附子汤化裁。大便先硬后溏、口不渴，为寒湿而非阴虚津亏便秘无疑。肠清茶偏于凉润，虽可暂通大便，久服伤阳而更增病情。嘱其停服。
此女在我处治疗月余，前后诊治七次，服药近四十剂。初诊处方并不甚妥，服之乏效。二诊起渐入温阳化湿通腑之正轨，故见效甚显。除温化通腑之主线外，亦酌加开肺气以通肠腑之品（苏叶薄荷桔梗杏仁等）。有时亦会结合养血活血润肠（苁蓉熟地当归白芍桃仁杏仁麻仁）的路子，然处方一杂，效果反不如直接的温化通腑法。处方七次，限于当时之水平，现在观来方子不够精纯，兹不一一列举。仅举其中最吻合温化通腑路线、见效最显的三四诊处方为例：
三诊：附子15（先煎），细辛5，制大黄15（后下），薄荷6（后下），桔梗6，杏仁9，厚朴8，茯苓15，生白术9，炒白芍15，生姜30
用薄荷凉开是因病者当时轻度外感略有咽痛和痰，但肺与大肠相表里，调肺气之品与通下之品本不冲突，反能促效。此方服后，痔疮已缩小很多。大便两日一行，成形而顺畅，已停用开塞露。
四诊：附子15（先煎），生白术10，茯苓15，生白芍15，生姜15，桔梗6，杏仁8，半夏10，厚朴8，细辛5，制大黄12（后下）
因病者素不喜姜，觉三诊姜太多，故此方减姜之量（实则此方中生姜重要，本不必减）。上方服用期间已是每天一次大便，不硬。痔疮从外面已基本看不到。
此女治疗月余，总体病情向愈，春节长假之后未再来，虽未得询问远效如何，然从每诊反馈来看，应该是自己觉得差不多了，不必服药了。痔疾或 尚未根治，但至少症状上已好了七八成。
按1：人之患痔，如江河之入海口为泥沙堰堵，如何治理？西医手术疗法，但掘去堰塞之泥沙，而不知清其源，久之水中之泥沙又自壅积，故多易复发。中医治法，澄源清流，重在治其本。然亦可结合治标之法，如古传结扎疗法，若与针对体质而开的内服汤药结合，标本并治，见效或更快。相比手术疗法，不仅治本，而且对人体的伤害要小得多，也不痛苦（本人多年前亦做过痔疮手术。那两周，真的痛不欲生...）
不仅痔疮如此。各类有形积聚类疾病，如乳腺增生、囊肿肌瘤、乃至很多所谓的癌症，实际上道理皆是相通。
按2：本人素喜读刘慈欣的科幻小说。记得以前读《中国太阳》，其中有两段话印象非常深刻。
其一：
（水娃与霍金漫步在“中国太阳”（飞行在空间轨道上的大反射镜）边缘，面对着从边缘露出一角的地球）
水娃说：“下面的世界好复杂的，可从这里远远地看，宇宙又是那么简单，只是空间中撒着一些星星。”
确实。人体在西医的显微镜下，是那么的复杂。可是从中医执简驭繁的角度，又是那么的简单。
其二：
这些年中国太阳还干了许多不寻常的事，比如融化乞力马扎罗山的积雪以缓解非洲干旱...
这与寒积便秘，不是很相像吗？庸医见便坚肠道干涩，往往只知“润肠通便”，却不知世上亦有温阳通腑之法。此时水非不足，而是水凝为积雪而不流通，故可融化中下之寒湿，以缓解肠道末端之干旱。天人之理，原本相通。具体是温法还是润法？关键在舌脉，在辩证。
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灶心土：
说一下我的看法供兄参考。这个医案我的辩证为中焦气虚，肠胃推动无力而引起虚寒性便秘。大便初硬完全是因为在肠道的时间过久，不能及时排出引起。
因为我判断的主要问题在中焦，所以让我处方的话，我会用四君子汤加干姜（即合理中汤），用红参而不用党参，以加强补气温阳的作用，大概为红参15，茯苓15，炒白术10，干姜10，炙甘草6。再结合小承气汤以推动肠胃运化，大概为厚朴15、枳实15、大黄6。这是主体，其他症状则再随症加减了。
不用附子、细辛，我是觉得这两味药主要作用在于下焦，即肾阳虚时。从四诊的情况来看，似乎下焦肾阳虚的情况并不是很明显。另外我是觉得这两味药主要起温阳、兴奋的作用，并没有什么补益的作用，而一般来说，久病体虚，是应当适当兼以温补的。再次，从现代药理的研究来说，附子细辛算是毒性较大的药材，如果能以其他相对平和的药材来代替的话，尽量就用其他药味平和的药材来代替了。
另外再补充一点关于大黄的看法。我的处方如在初诊时，大便硬甚，6克应该是少了，估计要到10克或者15克。
还有我觉得用生大黄可能更合适。就我的理解，制大黄（酒大黄）一般以作用于血分为主，用于跌打损伤时多用制大黄，而用于大便不通时，则应以生大黄为好。
我想兄用制大黄而不用生大黄，应该是考虑到病因为虚寒性质，怕生大黄过于寒凉了，所以用制大黄袪其寒性。但我觉得就我们的处方来说，整体是偏于温热的，单一味生大黄，并不足以改变整方的药性，而且寒温并用，我觉得可能反而使全方整体上更为平和。
还有一点，大黄后下，煎煮时间过短，药味轻了会不会作用于上焦为主了呢？