儿童哮喘，关于ICS你需要知道的6个问题
ICS雾化吸入疗法应注意这些问题
有临床药师咨询：ICS难以作用到肺实质和肺间质，但不知为何《诸福棠实用儿科学（第8版）》中增加了ICS雾化吸入这一新的治疗方法。
对此，笔者归纳具有代表性的问题并进行解答，以期供临床药师参考。
问题1：ICS雾化吸入属于局部用药，能达到肺实质和肺间质而发挥作用吗？
ICS雾化吸入的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内。气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。
当然这种雾化方式不是传统的超声雾化，而是射流雾化。以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入器具，其原理是高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大的药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小的药雾微粒则随气流输出。
这种给药方式，雾化流速适中（0.4-0.6ml/分），适合人体的正常吸呼比。雾化后，0.5-5μm的颗粒能达到80%左右。吸入给药的目的是将药物送达并黏附在病变部位。
呼吸道末端的内径极小，如果雾化颗粒＞5μm，会难以通过末端细支气管，颗粒再大还会黏附在口、鼻和咽腔；如果颗粒＜0.5μm，则在患儿吸入后容易被呼出。0.5-5μm的雾化颗粒利于吸入药物分布于气道病灶，从而直接作用于气道黏膜，局部作用强，起效迅速。
雾化吸入给药不需要患儿刻意配合，适用于任何年龄的儿童。同时，一般雾化吸入治疗的药量仅为全身用药量的1/10，由此可避免或减少全身给药可能产生的不良反应。
问题2：临床常用的雾化吸入药物主要有哪些？
▎ICS
布地奈德：第二代不含卤素的ICS，具有较高的糖皮质醇受体结合力，能减少炎性介质和细胞因子的释放，进而抑制气道高反应性，减少腺体分泌，抑制细胞因子与肥大细胞的产生，在临床中最常用。
丙酸倍氯米松：是人工合成的第一代局部用ICS，具有抗炎、抗过敏和止痒作用。能抑制支气管渗出物，消除支气管黏膜肿胀，解除支气管痉挛，亲脂性较强。因其可结合呼吸道细胞膜皮质醇受体，从而有效缩短起效时间，故推荐使用。
▎支气管舒张剂
特布他林：选择性β2受体激动剂，吸入后数分钟内起效，作用可维持6小时左右。能松弛支气管平滑肌，提高受损黏膜纤毛的清除能力，促使稠厚粘液的排出，抑制内源致痉物释放引起的水肿。在临床上，一般将特布他林与布地奈德混合使用。
沙丁胺醇：是一选择性的β2肾上腺素受体激动剂，在治疗剂量下，治疗可逆性气道阻塞疾病，5分钟内快速起效，药效持续4-6小时。但沙丁胺醇不宜长期使用，也不宜过量使用，否则易出现骨骼肌震颤、低血钾和心律失常等不良反应。
异丙托溴铵：是阿托品的第四代衍生物，是一种强效高选择性抗胆碱药。主要作用于大中气道的胆碱能M受体，还可作用于肥大细胞的M受体和呼吸道黏膜下腺体的M受体，减少肥大细胞释放炎性反应介质和呼吸道分泌物。部分患儿使用后可出现面部潮红。
问题3：ICS雾化吸入疗法应注意哪些问题？
由于雾化吸入ICS发挥作用快，不仅可长期用作维持治疗，也可在哮喘等气道阻塞性疾病急性发作时使用。但应注意与速效支气管舒张剂联合应用，以加快缓解哮喘发作。
若患儿有明显呼吸困难，血氧饱和度＜92%，则应及时给氧，雾化吸入治疗应以氧气作为驱动力。
每次吸入治疗后，应及时漱口。一方面减轻由于吸入治疗造成的咽部不适感，另一方面还可预防口腔真菌感染。
长期吸入ICS，可能会掩盖一些感染症状或诱发感染，因此对活动期或静止期的肺结核患者，应该结合抗感染治疗。
问题4：儿童雾化吸入时间如何掌握？
问题5：如何预防常见的ICS用药不良反应？
对于患儿雾化吸入ICS时常见的不良反应，应分情况对待：
支气管痉挛：是由于患儿不能正确掌握吸入技巧，过猛或过快吸入，使气雾短时间大量进入支气管及肺泡，加重支气管痉挛，引起患儿频繁咳嗽及喘息加重。
对此，在用药时应严格掌握好雾化吸入的药量，避免剂量过大；掌握好雾化吸入的速度，避免过快、过猛；采取间歇吸入，呛咳可明显减少。
急性肺水肿：其发生主要与雾化吸入量大和持续时间长有关。大量雾滴持续进入肺泡内，雾滴中含有大量水分，可在肺泡表面形成张力，一旦这种张力大于肺泡表面活性物质的张力，就会引起肺泡萎缩，导致毛细血管内的水分渗透进肺泡和肺间质中，从而引起急性肺水肿。
患者会出现频繁咳嗽，咳出大量泡沫样痰以及呼吸困难等一系列症状和体征。因此，使用时要防止剂量过大，尤其要避免在大剂量情况下持续给药。
气道阻塞：其多发生在婴幼儿人群。因婴幼儿咳嗽反射较弱，往往有痰而不易咳出，导致支气管内常有黏痰滞留，特别容易造成幼儿纤细的支气管受到阻塞。
故婴幼儿在雾化吸入期间应取舒适体位；另外，雾化后痰液稀释会刺激患儿咳嗽，故应及时予以翻身拍背，协助排痰，保持呼吸道通畅。
问题6：哪些雾化用药不推荐儿科使用？
地塞米松：激素雾化的目的在于减少炎性反应，同时直接作用于病灶，效果显著，但不推荐使用地塞米松。
原因是：①地塞米松经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达不到3-5μm的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道；
②地塞米松属于无亲脂性基团，且局部抗炎作用弱，水溶性大，与大气道黏膜组织结合较少；
③地塞米松须在肝脏转化后才具有作用，局部用药很难起到直接的疗效；
④地塞米松属于长效激素类，作用部位较广泛，相对的不良反应也较大；
⑤地塞米松对下丘脑-垂体-肾上腺轴有抑制作用。
氨溴索：临床使用氨溴索一般是静脉注射给药，其剂量和剂型并非为雾化吸入途径所制定，临床医生只能依据静脉给药剂量及静脉给药的作用而给予雾化。
注射用氨溴索所含的辅料在雾化吸入过程中对人体呼吸道和肺部有刺激作用；超声雾化无法达到雾化颗粒大小的要求，且无法通过呼吸道清除，可能会在肺部沉积，增加肺部感染的发生率。
庆大霉素：庆大霉素虽然对浓痰和厌氧菌效果好，但是对气道黏膜有刺激作用，从而引发炎性反应，导致气道内炎症细胞及介质聚集，出现继发性自由基损害。
会对气道黏膜产生毒性，使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。导致巨噬细胞的吞噬功能下降，削弱肺部清除病原体的能力，且易产生耐药。
氨茶碱：与庆大霉素配伍雾化，会产生小结晶。可以扩张支气管，但对气道上皮有刺激作用，可引起刺激性痉挛。
α-糜蛋白酶：视网膜毒性较强，雾化时接触眼睛容易造成损伤。有报道称，其可致肺组织损伤，吸入气道内可加重炎症并诱发哮喘。
α-糜蛋白酶在超声雾化时，由于液体加热会使蛋白酶变性，导致气道上皮鳞状化生，并偶可致过敏反应。