脑卒中膝关节过伸原因分析及康复治疗对策

偏瘫病人膝过伸的原因及处理策略,新昌县人民医院康复科 吴超峰,2,概述,膝关节过伸是偏瘫病人很常见的功能障碍，脑卒中后期70%的患者具有步行能力，但其中相当一部分患者以膝过伸的步态行走，长期以这种 步态行走，可使膝关节半月板、脂肪垫、关节囊及周围软组织受损，造成患侧膝关节疼痛及其他病变， 影响步行能力。而且膝过伸一旦发生，纠正困难，因此从早期开始就应对脑卒中偏瘫患者进行科学、规范的康复训练，防止膝过伸的发生，提高其步行能力。,3,临床表现 脑卒中偏瘫后，患者在站立负重或行走过程中，患侧下肢于支撑期出现膝关节过度伸展（膝关节伸展角度5），身体重心向后移，有向后倾倒的征象，只能靠膝关节主动屈曲来步行。患者在屈曲膝关节步行时，由于大腿后肌群弹性增大，需要试着用很大的力气将重心移到患侧，才能将足跟压实在地面上。,4,膝过伸的原因分析：1、伸膝肌无力。当人体步行周期进入单腿支撑期的时候，人体的平衡控制和重心转移有赖于强有力的伸膝肌锁定和稳定膝关节，当伸膝肌无力的时候，为了能继续重心转移实现步行，会自然的采取代偿的方式即：在承重反应期将膝关节推到过伸的位置，利用后部膝关节囊的张力将膝关节锁定，进而实现重心转移和步行。,5,膝过伸的原因分析：2、小腿三头肌张力过高或跟腱挛缩（即足下垂），被动不能越过中立位。小腿三头肌张力过高的患者开始着地期首先着地的是足尖而不是足跟，当进入承重反应期时候胫骨前移受到了过高的小腿后部拉力牵拉而不能前移，进而锁定在膝关节过伸展的位置，此时患者会同时加大屈髋角度来实现重心转移和步行。,6,膝过伸的原因分析：3、伸膝肌张力过大。偏瘫病人下肢以伸肌张力增高居多，当增高的肌肉张力叠加阳性支持反射，自然出现膝过伸。,7,膝过伸的原因分析：4、伸膝肌力和屈膝肌肌力严重不平衡，即屈膝肌力过小。膝关节的控制有赖于伸膝肌和屈膝肌之间的交互抑制，特别是伸展膝关节进入200度之间，更需要屈膝肌做强力的离心收缩才能有效的抑制和避免伸膝肌产生的过快的伸膝速度角速度而产生的惯性过伸。,8,膝过伸的原因分析：5、本体感觉障碍，（对关的位置觉不是很清晰，造成的控制障碍）。膝关节的控制除了依赖正常的肌力和肌张力外还有赖于清晰而准确的的位置感觉，关节觉的消失和减退让膝关节的控制失去了坐标，过伸由此而来了。,9,膝过伸的原因分析：6、髋关节控制和躯干的控制都对膝关节的过伸也有影响。主要是造成了重心的过度前移，人体为了维持平衡只有增加小腿三头肌肌力的来对抗失衡，进而诱发了小腿三头肌张力过高引起膝过伸的机制。,10,治疗对策,1、良肢位摆放 早期床上进行良肢位摆放：仰卧位时将患侧臀部垫起，使患侧骨盆向前突，患肢股外侧垫枕头维持患侧下肢于中立位， 膝关节下方放置一薄垫使之成略屈位，以防止髋关节屈曲、外展、外旋及膝过伸；患侧卧位时患侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲；健侧卧位时患侧下肢髋、膝关节屈曲置于身体前面的枕头上，可防止下肢伸肌痉挛模式的发生。,11,治疗对策,2膝关节稳定性训练 （1）屈膝训练：患者取俯卧位，在臀部无代偿的情况下，患侧膝关节做屈伸训练。对肌张力低下的患者可在股二头肌肌腹和肌腱上加以拍打、叩击，快速牵伸患腿等刺激，以提高腘绳肌肌力，增加膝关节的稳定性。（2）爬行训练：膝关节屈曲位可增加膝关节的控制能力，协调运动功能，有利于防止膝过伸发生。（3）膝立位行走训练：患者取膝立位，治疗者双手控制患者肩部，令患者膝立位行走。,12,（4）蹲起训练：患者站于肋木前，手扶肋木屈膝下蹲，做膝关节的屈伸训练，以增加股四头肌和腘绳肌的肌力，增强膝关节的控制能力。注意下蹲时膝关节屈曲90，站立时微屈，避免膝过伸。（5）桥式运动：先做双桥运动，待患者能较容易地完成双桥运动后，训练患者做单桥运动以强化臀大肌的力量，避免因髋关节不能充分伸展而出现的臀部后突。,13,降低下肢伸肌张力训练 （1）主动及被动牵拉跟腱：患者取仰卧位，治疗者一手固定患足踝关节上方，另一手握住患者的足跟，向前下方牵拉跟腱，使踝关节背屈。主动及被动牵拉跟腱可降低小腿三头肌张力，防治膝过伸，改善尖足内翻。（2）站立斜板：患者正面站立于2030斜板上，开始站立时双腿负重，以后逐步过渡到患腿负重。（3）电动起立床训练：健腿屈髋屈膝置于起立床前面的凳子上，患腿固定在起立床上，膝关节处垫一软垫，单腿负重站床，可降低小腿三头肌张力，增加患肢负重和踝关节的控制能力，促进 下肢本体感觉恢复。,治疗对策,14,.4本体感觉再教育训练 （1）髋、膝关节的被动运动：在脑卒中偏瘫早期，进行髋、膝关节的被动运动训练，包括髋关节的屈伸、内收外展、内旋外旋及膝关节的屈伸。运动顺序由大关节到小关节，幅度由小到大，让患者先睁眼认真体会运动的感觉并用健侧肢体模仿患侧肢体各方向的运动，在被动运动中通过使用肌肉牵拉技术和关节压缩技术来增强髋、膝关节本体感觉的输入，然后嘱患者闭眼用健侧肢体模仿患侧肢体的被动运动，反复多次刺激让患者记忆。注意运动时动作要轻柔，防止用力活动膝关节致关节囊及韧带松弛。 （2）主动运动恢复后，让患者仰卧位做膝关节小范围的（015）的屈伸，股四头肌、腘绳肌、半膜肌、半腱肌、和股二头肌做交替节律性等长收缩训练，训练过程中让患者认真体会肌肉收缩的感觉。,治疗对策,15,5延缓初次站立训练时间 脑卒中早期，因患侧下肢肌张力低下，患者下地活动时只能取膝关节过伸位负重或行走。另外，过早负重可激活下肢伸肌，出现膝关节过伸展，同时出现踝跖屈。因此，对脑卒中早期肌张力低下、肌力较弱者，应避免站立训练，待患侧下肢控制能力改善后，再进行站立训练，患者能控制下肢后，保持膝关节屈曲约5 左右进行步行训练，以防止膝过伸发生。,治疗对策,16,讨论,膝过伸严重影响脑卒中患者的步行能力，为提高其生活质量，膝过伸是亟待解决的一个问题。目前，针对脑卒中后膝过伸的研究，尚未明确报道其本质的原因，就现有的总结看，脑卒中后膝过伸的原因可分为下肢肌力弱、原始运动模式、下肢本体感觉缺陷等，且踝关节以上本体感觉缺陷与股四头肌力弱的原因尤为突出。针对性的康复治疗方法也大都提倡循序渐进，早期促进分离运动，恢复本体感觉，待下肢肌力足以支撑体重且出现下肢分离运动时，继而进行站立及行走等训练，切忌下肢肌力在达到3级以前过早站立行走；如果患者已经出现膝过伸现象且经康复训练无改善，则可选择适当的下肢矫形器矫正步态。笔者还发现，膝过伸在那些家属过早地拉扯进行步行训练的卒中患者身上非常的常见。因此早期的康复宣教是非常重要的，这将大大降低膝过伸的发生几率，为患者的康复之路打下坚实的基础。,17,谢谢！再见