正邪相争话伤寒（65~79）
65．发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。方二十八。
茯苓（半斤）桂枝（去皮，四两）甘草（炙，二两）大枣（擘，十五枚）上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
上条发汗仅伤及心阳，由于心阳和肾阳是一体的，有时连肾阳也会牵扯到，心肾阳气充足的时候，阴邪不敢作乱，阳气一旦不足，就难以制阴。这里欲作奔豚就是肾阳受伤，阴邪发动，准备上凌心君了。明朝朱元璋定都南京，在北京还有个儿子燕王朱棣，这里的南京和北京就可以比作心肾的关系，朱元璋是皇帝，可以比作心阳，因为水火相射，心肾的阴阳总是象有电线一样联系着，肾阳是什么呢？肾阳不是朱棣，而是朱元璋在北京安排的内线，他们在组织上与朱元璋保持高度一致，负责监视朱棣的行动，朱棣应该是肾阴，朱元璋活着的时候，心阳很旺盛，肾阳肯定也很充足，肾阴受到监视，朱棣在北京不敢有什么动作，等朱元璋一死，等于心阳不再旺盛了，朱棣就可能蠢蠢欲动，要到南京去篡权了，这就是欲作奔豚。心阳不行了不是还有肾阳监视他吗，他怎么就敢有动作，前面说了，心肾之阳是一体的，试想，心阳衰弱了，肾阳的靠山没了，还会那么忠诚吗？说不定就投靠到对方阵营去了。这里还有个问题，肾阴不是正气吗，怎么阳气一弱，肾阴就变成了阴邪？这说明了正邪有相对性，比如一个国家很强大时，它与邻国可能就是朋友关系，两者互惠互利，互通有无，这种自由贸易对本国是有好处的，所以这时邻国可以被看作是正；一旦这个国家实力不行了，邻国就可能要侵略它，这样邻国就从正变成了邪。朱棣在朱元璋活着的时候，也是老老实实地工作，为国家做贡献，属于正气，等他爸爸一死，他就动了歪心眼了，由正变邪。到最后他当上皇帝，又从邪变正了，因此说正与邪要灵活的看待，不是一成不变的。
本证的治疗用了茯苓桂枝甘草大枣汤，茯苓用来泻肾脏的阴邪，桂枝用来强心脏的阳气，通过这一补一泻来恢复平衡，甘草和大枣补益中土，堵住肾邪侵犯的道路。上条侧重于阳虚，本条除了阳虚还有阴实。所以上条只用桂枝甘草汤补阳，本条除了补阳虚之外还要泻阴实。
66．发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。方二十九。
厚朴（炙，去皮，半斤）生姜（切，半斤）半夏（洗，半升）甘草（二两）人参（一两）上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
正气不太充足的时候，一有病就会捉襟见肘。如第56条的伤寒不大便六七日，由于正气需要去体表抗邪，把正常的排便功能都耽误了。这里也有些类似，平时正气就不是特别充足，勉强还能在体内负责运化，现在用发汗法把它调到体表去打仗，打完仗以后又阵亡了不少将士，这样在体内负责运化的正气就更亏虚了，象生产线的传送带不能动了，自然造成产品的堆积，形成腹胀满。这是属于因虚致实，和阳明篇的腹满实不同，不能采用攻逐的方法，而是要补散结合，人参、甘草是补，给传送带提供动力；厚朴、生姜、半夏是疏散，把已经堆积的产品运化开。
67．伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。方三十。
茯苓（四两）桂枝（去皮，三两）白术 甘草（炙，各二两）上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
伤寒用了吐下，有可能使邪气入里，正邪把战场从体表转到了体内，脉象也由浮紧变成了沉紧，沉说明病位在里，紧说明正邪的战斗还没有结束。心下逆满说明了战场主要在心下，但又不局限于此，还可能气上冲胸、起则头眩，就是有时打到胸中，有时打到头上。很明显是运动战。尽管是战场不固定，它们也都是在躯体内折腾，不会再回到体表了，这时当然不能再发汗。因为体内需要兵力，正气大部分都转移到了体内，体表只保留一些维持筋脉的功能就够了。如果瞎指挥战斗，派一些药力去体表发汗，不但不能作用于邪气，反而扰动筋脉的正气，这样阳气外虚，不能主持筋脉，出现身为振振摇。
正邪在体内交战，也会有不同的情况，如本证是运动战，痞证是阵地战，到了结胸简直就是肉搏战了。所以结胸结的最紧最实，痞证其次，本证结的最松，还在或上或下。（大）结胸证要直接攻下，因为它分离不开了；痞证用辛味药散，苦味药破，努力把这个结滞散开，因为用苦味药，就有些霸道倾向；本证把苦味药也去掉了，不用力道太强的药物，只用一些平和的药来散这个心下逆满。
68．发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。方三十一。
芍药 甘草（炙，各三两）附子（炮，去皮，破八片，一枚）上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。疑非仲景方。
刚得病时的恶寒，是正气对风寒有一种仇恨之情，现在发过汗以后，表邪被驱除，恶寒应该消失了，这里却是反恶寒，这时的恶寒和刚开始时已经不一样了，开始是感到厌恶，想和邪气打仗；现在的恶是一种胆怯之情，因为打过仗以后，营卫都衰微了。我们再回顾一下第20条，与本条有些类似：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”桂枝加附子汤比芍药甘草附子汤多出了桂枝、生姜、大枣。比较一下我们就发现：有汗的倒用了发散力强的桂枝，无汗的没有用，似乎有些费解。本证没有汗出，说明体表没有漏洞，只是实力很薄弱，随时都可能被敌人攻破，因此表现出怯弱恶寒，既然没有漏洞就不用来回巡视，只需要加固城防，单用附子来补充卫气的实力就行了，附子相当于重武器，放在体表就有一种威慑作用，就象核武器一样，即使不使用，敌人也不敢轻举妄动，不用加桂枝来回巡视；第20条则是体表还有漏洞，有漏洞就可能时时招受风邪，这时光用附子来威慑还不行，敌人不敢来大举进攻，进行小规模的骚扰会让我们防不胜防，因为我们的城墙不严密，必须用比附子性质还活泼的桂枝在体表巡视，总之，桂枝和附子一个是用于巡视，一个是用于增强实力对敌人威慑，要根据体表有没有漏洞进行取舍。第20条还出现了津液不足的表现，所以用姜枣、稀粥来补充津液，本条的里证不明显，就只用了甘草。
69．发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。方三十二。
茯苓（四两）人参（一两）附子（生用，去皮，破八片，一枚）甘草（炙，二两）干姜（一两半）上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
第61条是昼日烦躁不得眠，夜而安静。本条是昼夜都烦躁，这是因为用了发汗或下法，治疗过度造成阴阳两虚，白天阳气不能外达而烦躁，夜间阳气要入里了，阴又虚而不耐阳扰，所以夜间也要烦躁。治疗用了茯苓四逆汤，茯苓用量最大，用来安心神，附子干姜补阳，人参益阴。
70．发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。方三十三。（玉函云：与小承气汤。）
芒硝（半升） 甘草（炙，二两） 大黄（去皮，清酒洗，四两）上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更煮两沸，顿服。
同样是发汗，出现的后果不同，这是由体质差异造成的，阳虚的人，发汗后更加伤阳，造成恶寒；阴虚的人发汗以后伤阴，使得阳明津液不足而转属阳明，出现不恶寒，但热。治疗就要用调胃承气汤以和其胃气。那么恶寒的虚证用什么方子呢？第68条刚提到，用芍药甘草附子汤。其实，如果知道是阳虚体质，开始用发汗剂时就可以加入附子，象第30条提到的“病形象桂枝，因加附子参其间”，这样或许可以避免第二次再用一个方子来纠偏。有个问题出现了：伤寒论中为什么有桂枝汤加附子的方法，没有麻黄汤加附子。以前说过桂枝汤证比较缓，正气不是特别充足，邪气也不是特别残暴，这样才能形成桂枝汤证。如果正气很足，邪气轻微，那甚至不会形成病症；如果正气不足，邪气又很残暴，那也不会形成体表这种缓和的战场，邪气不管你这套，直接往里攻，形成少阴病。正是由于桂枝汤证的战局不紧张，治疗才可以用桂枝汤同时加附子。如果邪气很盛，会有两种情况，一是正气也不弱，二者打的很激烈，就是麻黄汤证，请注意，必须是正气不弱才会形成麻黄汤证，正气不弱还加附子干什么；如果正气弱，邪气突破太阳，打到了少阴，打到少阴当然要加附子，可是又不能用麻黄汤了，因为麻黄汤是作用于太阳的，所以从来就没有麻黄汤加附子的机会，只有可能组成麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤。
阳虚的人发汗可以提前加附子，同理，阴虚的人发汗也可以提前加一些养阴药，以防止津液被夺，胃肠枯燥而转属阳明。
71．太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。方三十四。（即猪苓散是。）
猪苓（去皮，十八铢）泽泻（一两六铢）白术（十八铢）茯苓（十八铢）桂枝（去皮，半两）上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。
上条是说人的体质有偏阴偏阳的不同，发汗后形成的后果也不同；本条则是说偏旱和偏涝的体质发汗后也能造成不一样的后果。平时体内津液不足的，发汗后津液就更加亏虚，首先告急的是阳明胃，所以出现胃中干、烦躁不得眠。给予少量饮水，补充消耗的津液就能痊愈，如果饮水过多则可能因为分消不及而出现喘或悸。当然，少少饮水而愈只是其中一种情况，也有可能单纯饮水解决不了，如上条出现的不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。这是说的偏旱体质，如果是偏涝的体质呢，这种人平时体内的水利部门就不合格，水液在机体中运行的不通畅，勉强还能表现不出来，到了战争时期可就不行了，特别是一发汗，正气都被调到体表打仗去了，体内的沟渠被丢下不管，废水可就泛滥了，这就形成了五苓散证。废水不好排就造成小便不利，废水又不能解渴，所以会消渴，这都好理解。不好理解的是脉浮、微热，明显还有表证。发汗了怎么表未解？体内津液少的，虽然兵力不足，敌人来了却能齐心协力的抗击，打的艰苦一点，最后出现了胃中干，也总算打胜了，下一步就是自己怎么战胜贫困，度过战后重建这一关了；体内有废水的就不行了，它们类似于汉奸，正气想出去打仗时，它在后面拖着后腿，所以解表往往解不干净，因为这时内忧外患齐发，在伤寒论中叫“有表里证”。治疗也要同时照顾到表里，五苓散中桂枝的作用有争议，有的认为是助膀胱气化，有的认为是解表，因为体表和膀胱都属于太阳，所以这两种作用其实是一致的，都可以看作是开太阳，如果是蓄水局限在膀胱时，它用来开膀胱，蓄水停在三焦时，它用来开体表。白术助脾散水，脾属太阴，太阴也主开，因此桂枝和白术的作用方向是一致的，一个负责开太阳，一个负责开太阴。也可以看作一个在外抗敌，一个在内锄奸。光有开还不行，必须有合相搭配，剩下的泽泻、茯苓、猪苓作用向下，可以看作是合的，当然合就没有抗敌作用了，只是用来锄奸。总之五苓散同时照顾到了升降开合，以对治“表里证”。
72．发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。方三十五。（用前第三十四方。）
发汗后出现了烦渴，我们首先后想到的是里已化热，转属阳明了，如第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”但阳明之热是从里向外透出的，脉现洪大，如果归阳明之腑，脉还会转沉实。而本证是脉浮数，说明热还在表。热在表是不应该烦渴的，这里为什么出现烦渴了呢？只能用里有水饮来解释，所以本证仍然是外有表邪未解，里有水饮不化。用五苓散来解表兼利水。本条没提小便情况，属于省略，小便肯定是不利的。
73．伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。方三十六。
茯苓（二两）桂枝（去皮，二两）甘草（炙，一两）生姜（切，三两）上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
这里把五苓散和茯苓甘草汤放在一起，说明两个方证有一定的相似性。从组成来看，两方都能解表利水。应该是都用于外有表邪，内有水饮的情况。不过表和里占的比例不同就要用不同的方子。有渴的，说明水饮比较重，体内的正气已经没有能力调控水道，这时用五苓散，三味利水药，可见其着重于水；没有渴的，说明水饮较轻，正津还能疏布，这时就要着重于解表，有汗出的表证一般要用桂枝汤，茯苓甘草汤也可以看作是桂枝汤的加减方，用了桂枝汤中的三味，五苓散中的一味，可见是重表轻里。茯苓利水作用是向内向下的，和芍药的作用趋势一致，唐宗海说这是“以渗为敛”，因此把桂枝汤中的芍药换成了茯苓，茯苓和桂枝也能一开一合，并且茯苓还能利水，一举两得。这里桂枝、茯苓等量，桂枝汤中桂枝、芍药也是等量，可见两个方子阵势是一样的。为什么不用桂枝汤中的大枣呢？因为大枣性粘腻，对祛饮不利。
74．中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。方三十七．（用前第三十四方。）
中风往往都有自汗，六七日的自汗把津液都源源不断地输送到体表，整个机体的气有向上升散的趋势，三焦下输膀胱的能力自然削弱。但水液不经过膀胱的蒸化是不能直接利用的，因此形成水饮停滞下来，饮邪不能解渴，所以渴欲饮水，但水饮不消，外水即不能入，并且机体的气机有向上的趋势，所以水入则吐。可以说本条比较突出的特点就是水逆，上面几条只是烦渴，没有达到水入则吐的程度。为什么发汗形成的五苓散证不强调水逆，自汗会形成水逆呢？发汗是药物的作用，这时机体是被动的升散，药力一过，这种上升的趋势也就停止，只是遗留有正气不足的局面，正气运化能力不行就形成水饮，这种水饮偏静，只要不激它就可以安静地呆着；自汗是机体为了抗邪而主动的升散，不用靠药力维持，只要外邪还在，正气受到吸引总能保持这种趋势，所以这样形成的水饮总想往上翻，应该说水逆不是仅指水入则吐，它还描述了体内的水饮不能顺而下降，反而翻腾向上的趋势。
75．未持脉时，病人手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘；以水灌之亦喘。
在第64条也有叉手自冒心，是发汗过多伤及心阳造成的。这里患者刚就诊时就叉手自冒心，医生就直觉的判断，可能是心阳亏虚，为了验证这种判断，又检查了患者的听力，发现听力也下降时，才得出结论，这肯定是重发汗，虚故如此。为什么要检查病人听力，不检查他的视力呢？周易中说：坎为耳，离为目。坎的阳气在内，离的阴气在内，所以耳朵以阳气为本，眼睛以阴气为本。在伤寒论中有个规律，伤到阳气耳朵出问题，如本条；伤到阴气眼睛出问题，如大承气汤的急下证中有睛不和。耳朵的阳气藏在里面，比较含蓄，所以接受比较低频的、可以绕弯的声波；眼睛阳气露在外面，就接受高频的、不能衍射的光波。造物主造出这两个互补的器官，可真够巧妙的。而我们的祖先虽然不知道波的衍射现象，就用朴素的阴阳也把这个问题认识清楚了，最后简单地总结为坎为耳，离为目。这里的治疗应该也参照第64条用桂枝甘草汤。发汗过多不仅伤心阳，由于肺主皮毛，汗虽然出在皮毛，肺其实也要出力的，大汗后能造成肺气也虚，并且体内运化水饮的能力也比平时减弱，这样饮水过多，或用水喷洒，就能水寒射肺而作喘，《内经》中说形寒饮冷则伤肺就是写照。
76．发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。方三十八。
栀子豉汤方：栀子（擘，十四个）香豉（绵裹，四合）上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子甘草豉汤方：栀子（擘，十四个）甘草（炙，二两）香豉（绵裹，四合）上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
栀子生姜豉汤方：栀子（擘，十四个）生姜（五两）香豉（绵裹，四合）上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
发汗容易消耗阳气，如果平时脾胃阳气就不足的，再发汗就造成脾胃不纳不运，因此会吐逆，若再次发汗，局面会更严重，不仅仅是吐还会有下利。本条的上半段是说的伤阳气，和下半段的栀子豉汤证怎么也联系不起来，我们也只好分开解释。
吐下虚其里气，容易造成外邪深入，比较好理解，发汗也会形成邪气入里，在第63条麻杏石甘汤证我们进行过讨论，这里不再重复。其实栀子豉汤证和麻杏石甘汤证是有联系的，麻杏石甘汤证是邪气入里化热，外面还有邪气束缚，所以是热气没散开的状态，这种热气壅在肺而造成喘促；栀子豉汤证也是热气壅滞在胸腔，比麻杏石甘汤证拥挤的更紧一些，所以用药上明显不如麻杏石甘汤疏散力度强；麻杏石甘汤证因为气比较松，影响在肺，更接近于体表，所以用麻黄，还是想把这团拥挤的热气从体表散出去；栀子豉汤证的气更偏里，偏紧，影响在心（烦不得眠，心中懊憹），这时的治疗就不再指望通过体表发散了，大部分注解对栀子豉汤的解释都是：栀子引心火下降，豆豉使肾水上升，这样心肾交济，心烦懊憹就得以消失。如果从方剂学来理解，这样解释无可厚非，栀子豉汤确实有这样的作用，但在本条的环境中，这样解释是值得商榷的，豆豉虽然能入肾，本条的病机却没有涉及到肾的深度，只是上焦热气的壅滞，没必要提调肾水。那么一个怎样来理解本方呢？可以参照痞证、结胸，它们都是气机的结滞，只是结的程度不同，大结胸证结的最厉害，既硬又痛，已经解不开这个扣了，就用来攻下法；痞证结的程度处于中间，硬而不痛，就用辛苦药来散结，如半夏泻心汤中的黄连、干姜等；栀子豉汤证结的最轻，不硬不痛，属于无形之气，因此叫虚烦，这个虚不是正气不足的意思，是与有形相对照而言，但也是有结滞，因此就借鉴泻心汤的方法，也选用了一对辛苦药，即栀子、豆豉，这两味药气比较松，用来对治比较松的结滞，干姜、黄连质硬气紧，对治比较紧的结滞。好比用拳头可以打击对手比较硬的部位，用手指或手掌可以打击对方比较软的部位，并且质松的药物作用偏上，可以入胸中；质硬的药物作用偏下，可以入中焦或心下，都是一一对应的。在这里我们把外邪入里后，气的松紧程度做一个排序，最松的是白虎汤证，根本不用宣散药了，只用清降药就行；其次是麻杏石甘汤证，邪气在肺，病位还比较偏外，可以用解表药往外散；再紧一点的是栀子豉汤证，热气已经影响到心，但毕竟还是无形，用比较松散的药，辛开苦破；接下来是苓桂术甘汤证，气的结滞已经从无形到了有形的痰饮，但这个痰饮还没有固定在一处，所以不用苦味药；下面就是泻心汤证，结气即有形又固定，要用比较紧硬的辛苦药物来破；最紧的就是大结胸证，干脆用攻下解决问题。
77．发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。方三十九。（用上初方。）
上条的病机为热气在胸中郁滞不通而形成了心烦懊憹，本条基本也是如此，只是程度更加严重，出现了胸中窒的感觉，窒的本意即阻塞，不通。治疗还是用栀子豉汤，这也验证了本方在此的主要作用是疏散，而不是交接心肾。
78．伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。方四十。（用上初方。）
上条用的窒字让人感觉这个绳结还没完全收紧，这里出现了结痛，和结胸一样都用了结字，可见这团气收的已经相当紧了，似乎已经可以攻下。但结胸必定身无热，且痛不可触进。本证是身热不去，也没描述痛有多严重，说明还是不象结胸一样完全结滞在里，其热势仍然连接于表，所以还不能攻下，其实即使是真的结胸证，其脉浮大者，还不可下呢，何况这里并不是真正结胸。治疗还是用栀子豉汤解散，虽然身热不去，病位重点在里，只要里气疏达了，表热失去内应，自然也就呆不住了。
与前后几条相比，本条提出了五六日，也不是没有目的的，对于外感病来说，五六日时间不短了，这时再用下法，往往不容易形成结胸，因为病程越长，里气准备的越充足，正邪就不会太接近。我们可以这样来理解，一个城池有外面守卫的兵力，有里面储备的兵力，敌人来了以后，外面的兵力先顶着，如果刚一开始就用了下法，敌人突破城防一下子就冲到了里面的兵营里，里面的士兵还没拿好枪呢，这样肯定就是短兵相接，扭在了一起，这种肉搏战想分都分不开，结的特别紧，这就是结胸的情况；如果用下法比较晚，外面已经抵挡了一阵，让里面的士兵有充分的时间准备战斗，这样敌人冲进来以后，里面已经端起来枪做好了准备，敌人不会太接近，因此正邪之间不会结的太紧，而且因为里面有正气抗着，敌人可能在城外还有少部分兵力进不来，这也就是本证的情况。既然结的不死，就还有机会梳理开，所以选择栀子豉汤来解决。
79．伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。方四十一。
栀子（擘，十四个）厚朴（炙，去皮，四两）枳实（水浸，炙令黄，四枚）上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
下后出现心烦，和前面相同，卧起不安基本也和反复颠倒一个意思，不同的是本证还有腹满，这是兼有腑气壅实，就不能单纯用栀子豉汤了，为了对治腑气实，加上了小承气汤的成分，枳实、厚朴，邪已经到达腹部，基本不用升散了，就去掉豆豉。本证除了部位上涉及腹部，与前证不同外，结的程度也较重，因为有轻微的腑实，已经属于有形。