岳美中：《伤寒论》在辨证论治上既掌握了空间又抓住了时间
大医至简倪海厦
《伤寒论》在辨证论治上既掌握了空间又抓住了时间
作者/岳美中
（一）我在五十年治病经历中，根据大自然阴阳气交之变化，曾于病人有所体认，略述于下，虽不够精密，但约略得其宏观的整体，愿与中医界贤明商榷之。
人类和动物生生化化于宇宙间，是与大自然浑然不可分离之一体，生息于大地之上、日星之下，因其旦暮昼夜之变化，春夏秋冬二十四节气发展之不同，而种种生物自然随之，各有其生命之抑扬起落，或张或弛之现象，所以产生了现代“生物时钟”的说法。其所谓周期性、节奏性规律云者，盖不外此也。
今天科学家所引起注意研究之事理，上溯我国古医学，早在悟见辨认中，而且久已应用于诊断治疗中，《内经》、《伤寒》论之详矣，用之确矣。
例一
昔年我在唐山市曾诊治一陈姓中年妇女之患经血漏下者，其病经过中西医多次诊治，讫无效验。后就我求诊，疏予治血漏的古今方数剂亦罔效，因细询其漏血时间是在昼在夜，她说只在上午，余时不见。我想白昼属阳，上午为阳中之阳，考虑病情是阳气虚，无力摄持阴血，届上午即行漏下。
因处以四物汤加炮姜炭、附子炭、肉桂。方：熟地黄炭五钱，白芍炭四钱，川芎炭二钱，当归五钱，附子炭二钱，炮姜炭二钱，肉桂钱半。服药三剂，经漏即止，追访长期未复发。
例二
又曾治一季姓十岁女孩，其父抱持而来，合眼哆口伏在肩上，四肢不自主地下垂软瘫，如无知觉之状。其父主诉孩子之病已三天，每到上午午时、夜半子时上下即出现这种症状，呼之不应。但过一小时即醒来如常人，延医诊视，不辨何病，未予针药。
我见病状及聆病情，亦感茫然，讶为奇症。乃深加思考，得出子时是一阳生之际，午时是一阴生之际，子午两时，正阴阳交替之候，而该女孩于这两个时辰出现痴迷及四肢不收之病象，则治疗应于此着眼、但苦无方剂，又展转思维，想到小柴胡汤是调和阴阳之方剂，故投以二帖试治，不意其父隔日来告，服药二剂，已霍然如恒状，明日即拟上学读书云。
我国医学本着昼夜的长短、寒暖的推移、时令的节气，以观察六令之交替，而进行外感时行病的辨证论治。一日十二时辰之子午卯酉，一年廿四节气之二分（春分、秋分）二至（冬至、夏至），为一日与一年最关键时刻，是阴阳气交的枢机。
因为子午与二至，是阴阳交替之候，卯西与二分，是阴阳平衡之际，能注意到这些时令的发展变化，就能测度出阴阳的消长与平衡。对外感急性病，可以掌握它的欲解、向愈、转化与传变的时刻；即使是慢性疾患，也可观察到它的痊愈与恶化的趋向，甚至可以推断危亡的时刻。
我在临证中，本着以上日、年的运行规律，曾诊断过几例，幸而获中，兹说如下：
例一
在30年代，于乡村曾诊治一吴姓青年，患肺病，中医认为是痨瘵症，脉数急，右部更甚，吐血咳嗽，汗出气短，患病年余，体力已极端困惫。
我接诊系在农历年终，认为此证是阴阳俱虚而阳虚更甚，予以气津双补之剂。延至次年二月，其脉尤数疾无伦次，且手未及脉，而指端有似火焰上燎之动觉，我把这种脉叫做“攒尖”，痨瘵病末期多有之，是距危候不远的征兆。
即告其亲友，患者约在春分之日死去。其友追问能确定吗?一日是早是晚?我根据其脉右部数疾，是阳脱现象，断为早晨六时左右而逝去，因卯时为阳与阴平之候也。后果应余言，时日未爽。
例二
又1936年曾治唐山市一工人，李姓，年30余岁，亦患痨瘵症，脉证俱虚极，而左部脉尤数疾，断为偏阴虚的肺痨病。时在农历六七月间，求我诊治。
初稍有效，到七月末脉尤加数急，阴虚之象更显。其家人各处求医求药，但每周邀我诊脉二次，有时也处方予服。到距秋分节令十日前后，病人还下床行动，饮食尚可，其家人追问我推断此病如何?
我细诊患者之脉有“攒尖”之动象，说难以度过秋分那一日的晚酉时。其家人似信非信，仍去天津购贵重药品，因此时患者尚行动饮食如恒，只稍委顿些。但我断言不出秋分之日必死亡，且在酉刻，后果如余言。何以断定酉时?酉为阴就阳平之候也，其人阴虚，安不得死于是刻。
例三
又曾在唐山诊治一40余岁之妇女，患虚劳症，但未卧床，在我接诊时，其脉数疾而有“攒尖”现象。时距春分五日，我断其死于是日。其翁父亦知医，认为未必然，后果应余有而逝去。其翁问我据什么脉证以断，余答以依阴阳运行变化，其人似未领略。
青壮年痨瘵病，似是阴阳互相斗争，到二分与酉卯之时，阴阳需要平衡，而斗争剧烈，致使离决，则精气乃绝矣。
心阳式微之症，老年人之患虚性喘嗽者多有。每发于夜半后丑寅之时刻，初喘，继而烦躁，坐起汗出，继而喘抬两肩，不能自解平复，则危亡立至。若接近卯时，则逐渐平复如常，这是因为夜半子时一阳当生而不能生，挨至丑寅之际，阳当转旺而仍式微，则喘咳作矣，继而烦躁汗出而转重，若阳气渐复，则慢慢喘平汗敛而生，否则危亡至矣。
这种病例，如果能心中有数，加以观察，往往发现不少。老人危亡多在冬至、夏至阴阳交替之时。
以我行医五十载之体会，深感仲景之《伤寒论》，在总的辨病上，既审察到病在空间上的客观存在，又抓住时间上的发展变化，如太阳病痊愈，欲解之候与传经之时，有“太阳病法当七日愈，若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”
《内经》谓：“伤寒一日，巨阳受之。”又云“七日太阳病衰，头痛乃愈。”抓住病愈与传经的时间，则能掌握疾病应施治与不施治。
“太阳病欲解时，从巳至未上。”巳午为阳中之阳，故太阳主之，至未上者，阳过其度也。人身阴阳，合于大自然的气候，至太阳之时，人身太阳之病，得藉其主气而解。六经病亦各随其主气而解。
阴阳在一日一夜的六气上，随着时间的过渡变化，子时一阳生，午时一阴生，是阴阳交替之际。卯时阳与阴平，酉时阴与阳平之际，“生物时钟”最为显著，已为现代所发现。
阴阳之理至微，死生之事至大。西方“生物时钟”的发现，见于现代，世人多惊异而研究之，却不知阴阳抱负之机缄，阴阳消长之理论，早见于两千年前之《内经》，即以“阴平阳秘，精神乃治”，“阴阳离决，精气乃绝”之精确理论，断定人之健康与危殆。吾辈操司命之中西医，该急起急追，发扬光大之，以弥补西医之不足，共创我国统一的新医药学。
（二）我国历代所遗留下来的古医籍，既能辨客观存在的具体疾病，又能觉察到时间发展变化的证与脉，从而分析并解决急性病与慢性病。今就后汉张仲景《伤寒论》而评说之。
试举太阳病中风为例。
太阳中风，即外感风邪或夹有寒邪在表的病。其证是汗出恶风，脉缓发热，头项强痛或恶寒等，以桂枝汤主之。
桂枝汤以解肌和营为主。用发汗力轻的桂枝来解除肌表之邪，以调整正气；芍药敛阴以调和营血；生姜散寒，佐桂枝以解肌；大枣养脾，伍芍药以缓急；甘草"通经脉，利血气”（《别录》），可以助桂枝以通畅血行，使疼痛得到解除。
从扶正祛邪的方面看，桂枝温阳通脉，芍药和血敛阴，桂枝、芍药相配伍，是一阴一阳的两个属性，一开一合的两个功能，在相互依赖、相互制约的作用下，起到阴阳得和、营卫得调的效验。
更佐以甘草之安中益气，使以姜、枣之开胃养脾，既能攘外，又能安内，在患中风病的当时，空间客观存在的症状上，共达到扶持正气以祛邪外出之治疗目的，所以最宜于体弱易于感冒之汗出恶风患者，尤其对于卫阳不足、体力就衰、每易触邪的老年患者。
桂枝汤治中风，不仅在方剂的组合上非常严谨，非常得体，而且方后煮服法和将息上，如“上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。”注意了时间变化的重要性，不令病轻药重，有药过病所之弊。这是初步服药的细心处理。
“服已，须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”针对中风病情，亦适可而止地服药，更取饮食及盖覆法以助药力发汗，并谆嘱不可令如水流漓，病“必”不除，这一“必”字，是何等苦口婆心。
凡仲景条文及附语中着“必”字，读者必须十分注意，切勿滑口读过，免得在临证时发生错误，这是在时间上第二层的细心处理。
“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，如前法又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。”此节更看出治病须细心，不可有一点马虎。
如“若不汗，更服如前法。”是提醒患者服药后啜稀粥，温覆取汗，不可简单地只服药。
“又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。”这种小心翼翼地掌握在时间上的取汗法，是恐怕粗心大意地给药起到反作用的第三层细心处理。
“若病重者，一日一夜服，周时观之。服剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。”这是掌握了时间发展变化的重要性，不遗余力，必令汗出病愈的第四层的细心处理。
对于将息上，“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”这是在病中与病后一个短时期的禁忌，恐生冷遏邪，黏滑肉面恋邪，五辛发邪，酒酪臭恶闭邪助邪，这是最终的细心处理。
这种中风汗出恶风的疾病，不是什么太严重的大症，而仲景却在给药上、护理上这样重视。我初步体会到，他诊察出病虽不大，而素质虚弱，抗病力量不够，在治疗和护理上一有疏忽，便会出现想不到的枝节。
从仲景对中风证用桂枝汤治疗的具体措施里面，还发现一个极关重要的原则，即“辨病辨证脉并治”，既掌握了客观存在的空间，又抓住了发展变化的时间，从哪里见得呢?
一个太阳中风的病证，有一个针对性强的桂枝汤，不就可以解决得很好吗？为什么他又在桂枝汤的基础上，于后面拟出十几个方剂呢？宇宙间没有不变的事物，没有不发展变化的疾病，况且外感热性病属炎上的火，而中风证又体质素弱，抗病力不足，更容易起变化。
不抓住它的时间上的运动，只静止地孤立地掌握它空间上的客观存在，会随时碰壁，捉襟见肘，穷于应付。仲景以高度的智慧，敏捷的手腕，抓住了疾病运动的时间，随病机以赴，毫不失时地加以分析问题，自使病无遁情，方无虚发。
有人问，病证在空间上的客观存在，有具体的症状表现，得到认识是不难的，像刹那刹那顿生顿灭，如逝水与电光石火般分秒不停不可捉摸的时间，又如何能抓得住呢？这一问题的提出颇关重要，需要说明一下。
时间和空间纵横地交织在一起，才形成宇宙。人在其间,生存下去，繁殖下去，是须臾不能离开它的。人在生理上，随着四时的运行、昼夜的转变适应它的规律而健康的生活着。
一有疾病，无论是风、寒、暑、湿为其外界的诱因，或直接受到侵袭影响机体，它本身即有变动不居性。若使治疗不及时与不恰当，则更必迅速地发展，这虽然比较抽象空洞，但仔细观察，也有它的客观存在和蛛丝蚂迹的迹象可寻。
人在疾病中生活的过程，容易受外界的影响和体内变化的支配，如气候的诱因，情绪的刺激，与夫饮食男女的活动不当，这些物体既占有空间位置，而物体活动亦可假借空间而得到辨认。
物体观念的形成与空间观念的形成是直接的，宇宙万象都在变化，流转不定，看似难以掌握，但是也直接或间接地展现在人的面前。在不可得时，则唯取其约略相当，于瞬息万变中从患者自身感觉和医工的诊察上，摄取其片断而固定化之，以约略相似（大致不差）的为其代表，假手于一时。
这与广大空间之展现有关。节取它一时所见而不放松地抓住它，以便依据为规划设计之所资，实为必要与可能。
（三）观仲景之对桂枝汤的进退加减，都是在空间的存在上而抓住时间的运动变化加以施治。
例如“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”
这条治中风之变，在时间上已初服桂枝汤一升，反烦不解。热郁于心而烦者谓之烦，发于皮肉者谓之热，服汤反烦而热不解，非桂枝汤不当用也，以外感之风邪重，内之阳气亦重，风邪本自项入，必刺风池、风府疏通来路以出其邪，仍与桂枝汤以和营卫，则病得已。节度时间，针先汤后，以辨证施治。
“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也······面色反有热色者末欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”其人热多寒少，而面色缘缘正赤者，是阳气怫郁在表不得越，当汗不汗，其身必痒，八九日来，正气已虚，表邪未解，不可发汗，又不可不汗，故立此法以小汗之，在时间上加以考虑也。
“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法，若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”风寒乘汗客于玄府，必复恶寒发热，如疟状，然疟发作有时，日不再发，此则风气留其处，故曰再发。必倍加桂枝以解肌，少与麻黄以开表。这是在中风证的发展变化上相度病情以治之。
“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”
何韵伯曰：“太阳固当汗，若不取微有汗而发之太过，阳气无所止息，则汗出不止矣，汗多亡阳，玄府不闭，风乘虚人，故复恶风。汗多于表，津弱于里，故小便难；四肢者，诸阳之末，阳气者，精则养神，柔则养筋，开合不得，寒气从之，故筋急而屈伸不利也。此离中阳虚，不能摄水，当用桂枝以补心阳，阳和则漏汗自止矣。坎中阳虚，不能行水，必加附子以回肾阳，阳归则小便自利矣。漏不止，与大汗出同，若无他变证，仍与桂枝汤。若形似疟，是玄府反闭，故加麻黄。此玄府不闭，故加附子，若大汗出后而大烦渴，是阳陷于内，急当滋阴，白虎加人参汤。此漏不止而小便难，四肢不利，是阳亡于外，急当扶阳，此发汗虽不言何物，其为麻黄汤可知，盖桂枝汤有芍药而无麻黄，故虽大汗出，而玄府能闭，但使阴陷于里，断不使阳亡于外也。”
此证病情复杂而且严重，经柯的分析，知用什么方，不用什么方，在治疗中则不至再犯错误，使病横生枝节。
“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”
表虚，不得更兼辛散，故去生姜，脉沉为在里，迟为血不足，身痛是血少失其濡养，故加芍药；配甘温之品以和营，更兼人参以通血脉，里和而表自解矣。此在发汗后而表不解，在时间上的内外皆虚，故用人参以补中益气，率领桂枝、甘、枣以通血脉，则表里自和。
“发汗后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按着，桂枝甘草汤主之。”心为阳脏，而汗为心之液，发汗过多，心阳则伤。其人叉手自冒心者，里虚欲为外护也。悸，动也。欲得按者，心中筑筑不宁，欲得按而止之也，是宜补助心阳为主。桂枝、甘草，辛甘相合，乃生阳化气之良剂。这纯是用发汗剂不当，在时间上遗留下来的虚证之补救法。
“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上将一壮，桂枝加桂汤主之，更加桂二两也。”“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝大枣甘草汤主之。”
上二证基本都是奔豚症，一欲发，一已发。已发者，灸其核上各一壮，桂枝加桂汤主之。我于前年曾诊治一妇女奔豚症，气从少腹上冲心，则心下鼓起一拳大之气核。在乡村延医治疗三年余，讫未治愈，来京央余治之，其症起因非缘烧针起核而发，余即直接用桂枝汤更加桂二两，成五钱之量（《伤寒论》之一两作一次服，可折作一钱）予服。服三剂后，即感觉上冲之势已杀，又服数剂而痊愈，其后追访，未复发。
奔豚症在临床常见，有的很难根治，而桂枝加桂汤看似平平无奇之方剂。桂枝汤本方即治上气冲之症，但仲景却益桂二两，用治奔豚，确认桂能伐肾邪，遵而用之，在临床则取到显效。这种知己知彼百战百胜的宝贵遗产，应当继承下来，而加以发扬光大。
其欲作奔豚者，则用苓桂甘枣汤以遏止其发展，具体问题，具体解决，是何等精确地掌握了疾病的空间和时间。
“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”
“火逆复下，已误复误，又加烧针，在时间上是三误也。火气内攻，心阳内伤，则生烦躁。桂枝、甘草以复心阳之气，龙骨、牡蛎以安烦乱之神。这是在中风证的过程里，辨证施治均有错误而救逆的方剂。
"伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”
尤在泾曰：“亡阳者，火气通于心，神被火迫而不守，此与发汗亡阳者不同，发汗者，摇其精则厥逆，肉筋惕，故当用四逆；被火者，劫其神则惊狂，起卧不安，故当用龙牡，其去芍药者，盖欲以甘草急复心阳，而不须酸味更益营故也。蜀漆，即常山苗，味辛，能去胸中邪结气，此证火气内迫心包，故须以之逐邪而安正也。”尤氏此论分析入微，见逆证所致之源，是启发读者审证侯之思想。
“太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”于桂枝汤更加芍药三两，共六两。
“大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”
腹满而未实，痛而不甚者，可以桂枝加芍药而解之；若大实大痛者，邪气成聚，必以桂枝加大黄，越陷邪而去实滞也。
此外，如小建中汤、柴胡桂枝汤等证，都是在短时间从饮食、大小便和精神上抓住时间发展的片断而固定化，因而随病机以赴，很恰合分寸地解决问题。
《伤寒论》中除桂枝汤在空间和时间辨证论治的分析病情解决疾病外，如病情严重与复杂者，四承气汤、五泻心汤、六栀子豉汤、柴胡类方、四逆辈方等，都是既掌握了空间又抓住了时间，针对病情，很仔细地随机以应付之。
总之，中医的理论和实践，前人留下了很丰富的宝贵遗产，几千年历史，都有创造和发明。尤其是后汉张仲景所著的《伤寒》、《金匮》，对于急性热病和慢性杂病，掌握了空间和时间的辨证规律，示人以法程，我们如果能体会到他的辨证论治的规律性，则可加快中西医结合的步伐，创造出统一的新医学和新药学，不难作出应有的成绩。