『名医经验』史锁芳教授治疗咯血经验撷英
史锁芳教授系江苏省中医院呼吸科主任医师、博士研究生导师，师从国医大师周仲瑛教授，深得其传。从事肺系疾病的中医临床研究20余载，对肺系诸多疾病如咳嗽、哮病、咯血、喘证等，均有系统的辨证与治疗思路。史师认为咯血一证，虽属血证范畴，若论发病与治法。与吐血、衄血、便血等有异。提出“治肝、治火、治气”三法为治疗咯血的基本方法。笔者有幸侍诊左右，兹将其对咯血的辨治精粹介绍如下。
1澄本清源，治病求本
咳血总为血溢脉外，其发病一为脉络因素，一为血液运行异常：或瘀血阻络，或血热妄行。史师认为咯血不论外感内伤，总为肺络为热所迫。其中外感新发者病浅易治。反复发作者无不留瘀，致肺损络伤，形成宿疾，遇外感、饮食、劳倦、情志等诱发。究其之因，火、肝、气致病最多。治当循果求因，不必见血止血，但明动血之由．可收止血之效。治火以泄、治肝宜清、逆气当降，“治肝、治火、治气”三法由此而来。
1．1咯血因火者。多为风热、燥热、痰火作祟史师认为咯血无不由火而生，火邪从外而入者有风热、燥热之殊．自内而生者有痰火、肝火之别，尚有阴虚火旺之虚火。火邪最易生风动血。肺本娇脏，络脉先伤，遇火邪犯肺，致血液妄行，血溢脉外，则为咯血。治疗此类咯血，当以治火为先。治火之法，史师提出需辨火邪性质，分别治之：外感风热风燥初犯，多见为咯血初发，痰中带血．出血量少易愈，治以疏风润燥、清热润肺常能奏效，代表方为桑杏汤加减。咯血反复发作，多致肺络受损，瘀伤络脉，形成痼疾；若外感风热侵袭、肺系痰热久蕴、内伤情志化火等熏灼受损之络，热极则阳络伤血外溢。其出血量多势急，容易导致患者精神紧张，治疗当清热泻火．凉血止血为急，佐以疏风热、化痰热、解肝郁，史师以千金苇茎汤去桃仁与泻白散组成基本方加减。阴虚火旺者治当滋阴降火，责之于肝肾亏虚，相火妄动，肺阴亦受损，此时当从肺肝肾论治，多于前法之中复入知柏地黄丸、百合固金汤之味。
治火，大黄堪为将军，史师善用大黄，谓其“一味大黄兼备治咯血三法，其寒以凉血、苦以泻火，又备降气通腑、推陈致新之功，用之得法，常收桴鼓之效”。史师认为，根据患者的病情，大黄有生大黄、制大黄、大黄炭供择．亦有同煎、后下收功不同之效。对于咯血鲜红，量多势急，兼大便秘结，多用生大黄，其煎法宗《伤寒论》大黄黄连泻心汤法，用麻沸汤渍须臾，取其苦寒之性直泻火热之邪，用量“以利为度”。对于大便不干反溏兼黏滞不爽，或脾虚便溏者，若上焦火热燔灼亦有用大黄之机．此时取大黄与他药同煎，或以制大黄、大黄炭易之。现代药理研究发现，大黄能够缩短出血时间，具有止血作用。其有效成分可以改善毛细血管通透性，直接收缩血管．达到止血作用；并能刺激骨髓制造血小板，促进血小板黏附和聚集，促进血栓形成发挥止血作用；又能降低抗凝血酶Ⅲ活性，增加纤维蛋白原含量，促进凝血过程。当代经方大家黄煌认为大黄具有引血下行之功效，调整咯血时人体的血流分布，特别适用于上部出血诸证。
1．2咯血由肝者,与“肝气、肝火”最密 肝为将军之官，主疏泄，情志变化最易伤肝。肝气横逆则犯脾胃，肝气上冲则损肺脏。情绪激动，肝阳暴亢；或忧思郁怒，肝气不舒郁而化火，皆可导致肝气肝火作祟。肺络本伤，气逆于上，迫血妄行，血随火升，则发咯血。肝与肺脏在五行中尚有相克相侮的关系：肝在五行属木，肺属金，木有余则反侮金，久病咯血，肺脏本虚，络脉未愈，若肝火燔灼，则作咯血。
咯血由肝火犯肺者史师提出首当清肝降火，治宜苦寒：苦以泻火，寒以凉血。方药常用黛蛤散、咯血方加减。两方均已青黛为君药，考青黛性寒味咸，专人肝肺两经．具清肝泻热、解毒凉血之功效，尤善治疗热人血分，动血而见热病发斑、吐血、咯血等症。其入肝经直泻肝经火热。对于肝火燔灼、血热妄动者尤为适宜。史师喜用青黛，曾创立黛芩化痰丸用治痰热肝火犯肺兼有腑气不通的肺系病变，已制成院内制剂，临床应用．疗效卓著。此证亦有用龙胆泻肝汤证治者，史师认为龙胆泻肝汤以龙胆草为君．其虽苦寒专泄肝经火热．但多用治肝胆火热之极或夹湿热，如黄疸、头痛、耳聋等因肝火游行者，甚至肝风惊痫亦有可由之机。但其凉血止血之力远逊青黛，对于血证因肝火者仍以青黛最为适宜。至于用山栀子清三焦火邪，澄本清源，亦是恰当。黛蛤散与咯血方均以清化痰热药为臣：前者以蛤壳咸寒清泻肺热、化稠痰，后者用瓜蒌仁清化痰热、宽胸利肺，海粉清热软坚化痰。于一方之中兼备治肝、治火之法。对于肝郁化火又当与肝火直灼者分治，以疏肝泻火为主法，丹栀逍遥散加减最为适宜。此类女性多见，多有反复咯血病史，每由情志不畅诱发。
1．3咯血在气者，与肺、胃、肝诸脏相关 咯血除与火、肝有关，尚与气密不可分。因肺脏络损，逆气上冲．若逆气夹火夹痰更易动血而作咯血。诸气上冲是动血之由，上冲之气，无外肝气、肺气、胃气、冲脉之气。五脏之中肝气主升、肺气主降，脾气宜升、胃气宜降，固有“左肝右肺、脾胃为气机升降之枢纽”之论，治诸气上逆之咯血理当降其上逆之势。
考冲脉隶属阳明，至胸中而散，先贤又有“治肝即是治冲”之论，降逆之法可从肝胃论治。然诸气升之太过所致肺气肃降不及，见咳嗽不已，肺络震动。咯血难止。肺络一日不得静谧，咯血一日不得停息，其治又可寓肃肺于降气之中。根据气逆咳血的病机特点．史师所用降气之法有两层含义：降上冲之逆气、肃不降之肺气。法仲景旋覆代赭汤之意，择旋覆花配代赭石入药。考代赭石性苦寒，归心、肝经，具有平肝降逆、凉血止血之功。史师临证，凡遇诸气上冲，需投降逆之法，必以代赭石为先锋，谓其为降逆要药，能降肝、胃、肺诸逆，尤善降肝胃之气。《医学衷中参西录》亦谓“治吐衄之证。当以降胃为主，而降胃之药，实以赭石力最效……无论吐衄之证．种种病因不同，疏方皆以赭石为主，而随证制宜．佐以相
当之药品，吐衄未有不愈者”。旋覆花入肺胃经，其性主降，尤善肃降肺气，化痰散结，取其肃肺胃之功与代赭石相伍，逆气得降，肺气得肃，肺脏得宁，咯血自安。
2止血活血。辨药识机
咯血之治，收涩凉血可谓常法，至于活血之法．现代医家多慎之3L'嗅或避而不用。史师认为瘀血久滞、肺络损伤是导致咯血反复发作的病理因素之一。对于支扩、结核、肺癌等所致咯血，血止后瘀血阻络为重要病机。因此切中病机大胆使用活血之法是治疗和预防咯血反复发作的根本。
《血证论》提出“既是离经之血，虽清血、鲜血亦是瘀血”，所以咯血之证，一旦血溢脉外即形成瘀血，由于瘀血存在导致血运不畅，加之肺络为气火所伤．容易引起反复出血。又“瘀血不祛，新血不生”，瘀血久滞势必影响新血的生成，久可致虚。见“血出致瘀、因瘀出血、因瘀致虚、因虚更瘀”的恶性循环，致咯血止而又发．甚至随止随发(停药即发)。临床辨治，对于咯血鲜红，量多势急者虽兼暗紫血块当避桃仁、红花破血化瘀之品．史师常择三七、白及等止血而不留瘀，化瘀而不伤正之品。对于因瘀致虚者，史师喜用仙鹤草，其苦寒泄热，酸收止血之性，用于咯血色鲜红，或纯红无痰，取急则止血之功；又能补虚，用于咯血兼见气血不足之象或血止而气血亏虚者，与益气养血剂配伍共凑补益气血之功，一药多功，实为治疗咯血血瘀兼虚之良药。
咯血多由火，凉血收涩止血诸药多味苦寒凉性涩．有碍脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源，虽有良方．若脾胃不能受，则病必不除。史师巧择藕节入药，考藕节亦药亦食，其性平和，不伤脾胃，据《本草汇言》载，藕节治“坠马血瘀，积在胸腹，唾血无数者。用生藕节捣烂，和酒绞汁饮，随量用”。史师感悟藕节对离经之瘀血阻于胸胁尤宜，且一句“随量用”足见藕节汁效著毒轻．值得深深玩味。顾临床见咯血者，亦常交代其取鲜藕节取汁或煎汤食疗，辅助治疗。
将外科止血疗伤药用于咯血的治疗可谓史师之首创，史师除发现藕节、旋覆花具有止血疗伤之功外．还发现古代治疗刀伤箭伤常用合欢皮，临床试之，多收非常之功，能够有效促进肺脏的修复、预防咯血发作。现代医家只知合欢皮俱疏肝之功不晓其有生肌疗伤之效，咯血用之，对于兼有肝气郁结者可谓两擅其功。
对于咯血未止者以止血为主，出血渐止者若有瘀血之象治以活血之法无可非议。对于活血止血的时机的判断，历代医家多从出血的颜色，痰血得多少判断。血色鲜红、痰少血多出血未止；血色转淡变暗，痰中血液减少提示出血渐止。史师临床辨证多结合脉象判断咯血之势。咯血势急其脉多弦、滑、数、洪，指下脉动不安。若脉数转缓，动数转静提示出血渐止，疾病向愈。
3 医票举隅
许某，女性，40岁，西医诊断为支气管扩张。10年间反复间断发作咯血，每次发作时门诊予中药辨治可以控制，未作时坚持服药预防出血。2011年6月29日因近期劳累后咯血又作，每日5~6次．每次5～6 mL．血色鲜红无痰，亦无咳嗽，无胸闷气喘，纳可，二便尚调，心烦寐差。苔薄黄，质暗红，脉细弦滑。辨证为肝火犯肺，治以清肝肃肺宁络法。拟方如下：黛蛤散15 g(包煎)，桑白皮10 g，炒山栀10 g，瓜蒌皮10 g，旋覆花6 g(包煎)，藕节炭15 g，仙鹤草30 g，侧柏叶10 g，茜草15 g，丝瓜络6 g，炒白术10 g，炒山药15 g，合欢皮15 g。7剂，水煎服，每日1剂。服上方7剂已，咯血亦止，后每年定期服以健脾清肺、化瘀宁络中药方剂调养，随访咯血至今未作。
按：对于支气管扩张所致的咯血，西医治疗无外控制感染，止血及对症治疗。本例患者，从始至终坚持服用中药，未用抗生素、及止血之剂。可见中医治疗的优势。分析患者病情：此次发作为劳累诱发且咳血间作达10年之久，已见虚损之象；咯血反复发作而不愈，舌质偏暗皆为肺脏络损血瘀之象；从脉证分析，咯血纯红无痰．心烦寐差，脉象弦，辨为肝火犯肺；治疗当从“肝、火、气、虚、瘀”着手。方中黛蛤散为君，清肝泻肺、凉血止血。桑白皮清肺泻热、炒山栀善清三焦火邪，体现治肝、治火之意；旋复花降上逆之气，瓜蒌皮清痰火而透气机；上四味共为臣药，君臣相合，体现治肝、治火、治气的治咯血三法。侧柏叶、藕节炭、仙鹤草、茜草共奏止血之功；山药、白术补脾益肺，虚损当顾脾胃；合欢皮疏肝又有生肌之功，一药而多效，以上7味共为佐药。全方以止血三法为主体，兼顾虚、瘀，集祛邪、补虚、化瘀于一方，体现辨证论治和整体观的中医思想。
咯血总属血证范畴，治疗血证唐氏之论颇精，“止血、消瘀、宁血、补血”成为后世治疗血证的总纲。止血宁血不单只凉血止血之法，咯血者因火、肝、痰气者，治肝、治气、治火亦可达止血、宁血之功；对于兼有瘀血者，消瘀不但讲究化瘀药的选择，判断用药的时机亦是治疗之关键；对于咯血后期以虚证居多，气血不足为主者，史师常谆谆告诫治疗当顾护气血、清肺养阴、养血生肌；咯血渐止者，当以“养血、生肌”收功。
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