『名医经验』冯兴华治疗风湿类疾病用药经验介绍
冯兴华教授是中国中医科学院广安门医院风湿科主任医师、博士研究生导师、博士后导师、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医教学、临床及科研工作
40余载，积累了丰富的临床经验，尤其对风湿类疾病的治疗用药有独到见解，兹介绍如下。1 类风湿关节炎——专病专方．解毒活血，兼顾病位
类风湿关节炎主要I临床表现为局部关节肿胀疼痛，甚至畸形，活动受限。该病属中医“痹证”范畴，多因邪气入侵，阻滞局部，导致脉络痹阻，气血运行不畅。因病程较长，导致病机错综复杂，多呈现表里寒热虚实同病，风寒湿痰瘀夹杂。对此，冯老常用《验方新编》中的四神煎：黄芪30～100 g、石斛30 g、牛膝30 g、金银花30 g、远志肉10～15g全方从气、血、痰、瘀多角度入手，有益气养阴、活血化瘀、清热祛痰的功效。临床中，冯老也将此方用于治疗以膝关节病变为主要表现的患者。方中以黄芪为君，用量较大，意在扶助正气，鼓动机体正气流贯，以更好地祛邪外出，同时黄芪本身有益气利水消肿之功。另外，临床中亦常见典型的湿热内蕴证，患者关节红肿，舌红。苔黄腻。若关节局部皮温明显升高，热象显著，冯老常用白虎加苍术汤加减；若关节以肿胀为主，湿邪较重，则用四妙散加减。
由于本病缠绵难愈，邪气郁阻于局部，日久入络，郁而化热。对此，冯老常用多种清热解毒和活血化瘀药物，如金银花、连翘、蒲公英、夏枯草，既可清宣透邪，又可散血中郁火。久病者。用山慈菇加大清热解毒之力，湿重者用土茯苓。活血化瘀药常用当归、川芎、赤芍、丹参、红花等。若久病局部关节色黯、刺痛者，加莪术、三棱，以破血消癥；疼痛甚者，加蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等虫类药物，通络止痛。
另外，冯老针对不同病变部位，给予不同药物。如表现为手指小关节、腕关节及肘关节肿痛者，常用羌活、秦艽、防风三味药物，取其味辛，辛散行气，祛风胜湿止痛，且有引经之意：肩关节病变为主者加用姜黄。
案例1：患者，女，59岁，2012年3月6日就诊。患者半年前无明显诱因双膝关节肿痛，于某医院诊断为“类风湿关节炎”，口服止痛药物治疗，但症状反复发作，且进行性加重。刻诊：患者双膝及双踝关节肿痛，活动受限，蹲起困难，无晨僵，无雷诺现象，纳眠可，二便调。专科检查：双膝关节、双踝关节肿胀。压痛，局部皮温升高，舌淡红，苔黄厚，脉滑。2012年2月21日查红细胞沉降率(EsR)67mm/h类风湿因子(RF)300 IU／mL、C反应蛋白(CRP)57．58 mg／L，肝、肾功能正常。x线片示符合类风湿关节炎改变。辨证：湿热内蕴，瘀血阻络。治法：清热利湿、活血解毒。处方：黄芪60 g，川牛膝30 g，石斛30 g，制远志15 g，金银花30 g，连翘15 g，土茯苓30 g，山慈菇15g,夏枯草15 g，黄柏15 g，当归15 g，川芎15 g，醋莪术15 g，泽泻30g,猪苓15 g，萆薜15 g。水煎服，每日l剂。服药14剂后，患者膝关节、踝关节疼痛明显好转，肿亦见消退。
2干燥综合征——培补阴津．解毒化瘀
干燥综合征常见临床表现为口眼干燥，病久可累及内脏及神经系统。冯老认为,本病主要病机为内因或外因导致阴亏液耗而成燥。治疗以培补阴液、养阴生津为主。因上焦肺胃之阴与下焦肝肾之阴相互关联，互相滋补，故培补阴津时甘寒与咸寒药物并用，方选玄麦甘桔汤加减，药用玄参、麦冬、桔梗、天花粉、石斛以润肺、益胃、滋肾：若患者口干，唾液少，伴进食困难，加北沙参以养阴生津。此病日久则燥盛成毒，阴虚血燥，脉道涩滞则脉络瘀滞。故冯老在培补阴津的同时，佐以清燥解毒、化瘀通络。常用连翘、金银花、蒲公英、漏芦、夏枯草以清热解毒。依据瘀象的严重程度，选用丹参、当归、赤芍、穿山甲、三棱、莪术，以活血化瘀，瘀去则津液运行通畅，正如《血证论》日：“瘀去则不渴。”因肝开窍于目，患者眼干，冯老常用当归、白芍以滋养肝血润目。
若眼干严重，伴泪液减少，加菊花、密蒙花清热平肝养肝以润目。本病以中年女性患者居多，中年女子本易成肝肾亏虚证。故冯老常加女贞子、墨旱莲、山萸肉以补肾阴，意在滋水涵木。又阴虚生内热，上焦热盛，眼眵多、鼻干者加黄芩；中焦热盛，口苦、胃中嘈杂、苔黄腻者，加黄连；下焦热盛，五心烦热者，加黄柏、知母。若伴乏力、气短，有气津不足的表现，则加党参、太子参益气健脾。
案例2：患者，女，48岁，2012年4月10日初诊。主诉：口干、眼干1年。患者口眼干燥，进食固体困难，无泪液，咽干，鼻干，外阴干，有多个龋齿，无皮疹，纳可，眠差，大便不成形，舌红，少苔，脉沉细。2011年12月曾于外院查：RF 48 IU／mL、抗核抗体1：80(++)、抗干燥综合征A抗原抗体(+++)、抗干燥综合征B抗原抗体(一)，唾液流率0 fIlL／min。腮腺导管造影示：主导管正常，分支部显影，末梢导管小球状扩张，排空不完全。诊断：干燥综合征。辨证：肝肾不足，阴亏液耗。治以滋补肝肾、养阴生津。处方：玄参10 g，麦冬10 g，桔梗15 g，石斛15 g，天花粉15 g，菊花15 g，密蒙花10 g，当归10g,白芍15 g，女贞子10 g，山萸肉10 g，墨旱莲10 g，黄柏10 g，知母10 g，穿山甲(先煎)10 g，乌梅15 g，五味子10 g，橘叶10 g，酸枣仁10 g。水煎服，每日1剂。服药2个月后，患者诸症好转。口干眼干明显缓解。
3痛风——分期论治．责之于脾
冯老认为，此病主要由于现代人饮食不节，平日饱餐饮酒，嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，脾之升清降浊功能失调而引起。临床中，患者多于急性发作期就诊，主要表现为局部关节红肿热痛，证候以湿热为主。对此，冯老强调“急则治标”，以利湿清热、消肿止痛为要，方选四妙散加减，药用：苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、山慈菇、土茯苓、金银花、连翘。若患者病程日久，反复发作，肿胀处色黯，加虎杖以清热解毒、活血化瘀。肿痛缓解后则应治本，以健脾理气燥湿为主，药用黄芪、党参、茯苓、白术、山药，加陈皮、枳壳、苦参等碱性药物助降尿酸。青风藤和秦皮也有降尿酸作用，因青风藤易致过敏，故应嘱咐患者包煎。肿胀较严重者，加泽泻、萆薜、防己、石韦利水消肿；疼痛明显者，用威灵仙、秦艽以祛风湿通络止痛。
案例3：患者，男，48岁，2012年2月11日初诊。有10年痛风病史，反复发作，近2年每半个月发作1次。1周前，患者右足第一跖趾关节疼肿痛，累及右膝关节游走性疼痛，服用秋水仙碱及消炎痛后症状缓解，纳食可，多梦易醒，二便调，舌质黯红，苔黄厚腻，脉滑。辨证：湿热内盛。治法：清热利湿、消肿止痛。处方：苍术15 g，黄柏15 g，薏苡仁30 g，川牛膝15 g，金银花30 g，连翘15 g，蒲公英15 g，土茯苓30 g，山慈菇15 g，虎杖10 g，秦艽15 g，秦皮10 g，萆薜15 g，牡丹皮10 g，威灵仙15 g，石斛10 g。水煎服，每日1剂。服药1个月后，患者疼痛未再发作，口不干，纳可，二便调，舌淡红，苔黄，脉滑沉细。专科检查：右足第一跖趾关节红肿较前明显消退，色黯红。考虑患者急性期已过，但仍有热象，“缓则治本”，故以健脾利湿为主，兼顾清热，并配伍碱性药物以降尿酸。处方：黄芪30 g，党参10 g，白术10 g，茯苓35 g，山药15 g，薏苡仁30 g，金银花30 g，连翘15 g，苍术15 g，陈皮12 g，枳壳12 g，青风藤15 g，秦皮10 g，秦艽15 g，泽泻30 g，猪苓15 g，石斛10 g。继服2个月后，病情未复发。
4强直性脊柱炎——明辨标本．分期论治，注重活血
强直性脊柱炎主要临床表现为骶髂关节、胸腰椎甚至颈椎关节僵直疼痛，活动受限。腰为肾之府，督脉行于背正中，“至虚之处，必是邪留之所”。所以，冯老认为，本病根本病机在于肾虚督亏。该病活动期最常见湿热痹阻证。冯老常用四妙丸加苦参、茵陈、萆薜以清热利湿、燥湿，另加金银花、连翘、土茯苓以清热解毒。湿热祛除后，应治其本。冯老强调填补肝。肾之精血和温壮督。肾之阳气，两种方法并用。药用牛膝、杜仲、续断、淫羊藿、骨碎补、枸杞子、菟丝子，阴阳兼顾。本病患者常表现为彻夜疼痛、痛处固定不移、夜间翻身困难。冯老认为，此为邪气入络、瘀血阻滞的表现，故常用多种活血化瘀药，重用丹参，取其祛瘀生新、行而不破的特点，再配伍赤芍、川芎、当归、桃仁、红花；对顽固疼痛者，加莪术、三棱、蜈蚣、全蝎、乳香、没药、延胡索。
案例4：患者，男，41岁，2012年1月12日初诊。有10年强直性脊柱炎病史。患者现腰背疼痛，活动受限，颈部及髋关节、胸肋部活动受限，夜间翻身受限，舌红，苔薄黄，脉滑。专科检查示：胸廓活动受限，双侧“4”字试验(+)，脊柱前伸、侧弯、后伸均受限。髋关节活动受限。腰骶部cT示：腰椎骨桥形成，左髋关节间隙变窄。辨证：肾虚督亏，瘀血阻滞。治法：培补督。肾、活血止痛。处方：牛膝15 g，杜仲10 g，续断15 g，淫羊藿15 g，骨碎补lO g，枸杞子10 g，菟丝子lO g，丹参30 g，川芎15 g，赤芍15 g，红花10 g，莪术12 g，桃仁6 g，全蝎5 g，蜈蚣2条，薏苡仁30 g，羌活lO g，黄柏10 g。水煎服，每日1剂。服药2个月后，患者疼痛明显好转。
5 系统性红斑狼疮——滋补肝肾，扶正祛邪
冯老认为，本病病机之本在于肝肾亏虚。该病好发于15～40岁年轻女性，女性本易肝肾阴虚，若再加先天禀赋不足，后天劳倦过度，则阴虚愈甚而发病。故治疗应注重滋补肝肾之阴，冯老常用二至丸加生地黄、熟地黄、山萸肉、菟丝子、枸杞子以滋补肾阴，用当归、白芍养肝柔肝。若火热炽盛，表现为高热伴面部红斑者，用犀角地黄汤合清营汤加减，并加金银花、连翘、青蒿、白花蛇舌草，内以清热解毒，外以清宣透热；阴虚火旺者，用青蒿鳖甲汤加减；阳虚水泛者，用五苓散加金匮肾气丸加减；久病邪气不盛，正气耗伤，以扶正为要，用党参、白术、茯苓、黄芪、山药益气健脾，补后天之本：伴有白细胞减少者，常用黄芪、太子参、白术、茯苓、黄精、仙鹤草以升高白细胞。
案例5：患者，女，56岁，2011年10月29日初诊。有系统性红斑狼疮病史2年余。自2011年8月始，患者开始脱发，皮肤瘙痒，自感乏力，汗出。口服白芍总苷、羟氯喹、甲强龙，但效果不佳。现查：补体c30．44 g／L、补体C40．13 g／L、抗核抗体l：64、抗双链DNA抗体(+)、抗核糖核蛋白／Sm抗体(+)、抗sm抗体(一)、抗中性粒细胞胞浆抗体(一)。血常规示：白细胞3．65×109／L，余正常。尿常规未见异常。纳眠可，二便讽舌质淡红，苔薄白，脉滑。辨证：肝肾亏虚，气血不足。治法：滋补肝肾，益气养血。处方：黄芪30 g，太子参10 g，白术10 g，茯苓15 g，黄精15 g，当归15 g，白芍15 g，女贞子10＆墨旱莲15 g，熟地黄15 g，山萸肉lO g，枸杞子12 g，石斛10g丹参15 g，仙鹤草30 g，甘草10 g。水煎服，每日l剂。服药1个月后，患者诸症明显好转，复查血白细胞8．9×lO。／L。
6小结
冯老治疗风湿类疾病时，在辨病辨证的基础上，注重分析病机之标本，治标为先，缓图治本。标多为热毒、湿热、瘀血，故常用清热解毒、燥湿、利湿清热、活血通络之品，同时兼顾正气，通过扶助正气以更好地祛邪。本虚多为脾、肝、肾之不足，故多用益气健脾、培补肝肾之品。遣方用药时，冯老重视药物的局部作用，并巧妙结合现代药理作用，擅长专病专症用药。治疗主次分明，阶段清晰，故疗效显著。