抗结核药物不良反应之超敏反应综合征

胸科之窗

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01

病例摘要

基本信息：患者男性，65岁。

主诉：抗结核治疗1月，皮肤瘙痒1周，发热4天。

现病史：患者1月前因腹痛在当地医院剖腹探查，术后病理示“肠结核”，予HRZE.Lfx抗结核治疗，1周前出现皮肤瘙痒，患者未重视，继续服药，4天前出现发热，体温最高40℃，伴胸闷，无胸痛，咳嗽、咳少量白痰，为进一步诊治转入我院。患者自起病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常。

查体：T 38.1℃ P 100次/分 R 21次/分 BP 100/60mmHg。双侧颈部淋巴结轻度肿大，全身皮肤红，散在片状皮疹，部分破溃，颜面部、四肢中度浮肿，两肺闻及啰音，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛。

治疗方案思考

护肝（异甘草酸镁、双环醇等）、补液、抗过敏、纠正低蛋白及电解质紊乱、抗感染

1.能否用激素？

2.是否继续抗结核？方案？

02

药物超敏反应综合征诊治专家共识

DIHS

药 物 超 敏 反 应 综 合 征（drug induced hyper - sensitivity syndrome，DIHS）又称伴嗜酸性粒细胞增多 和 系 统 症 状 的 药 物 反 应（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms DRESS），是一种少见且可危及生命的药物不良反应，其特征是潜伏期较长，伴皮疹、血液系统异常和内脏损害。本病致死率可达 10%。临床上具有药物过敏和病毒感染的复合特征，呈现多样化表现，易误诊。

DIHS临床特征

1、潜伏期长是本病特征之一，皮肤症状一般于服用致敏药物后 2～6 周（平均 3 周）出现。

2、DIHS可累及多个不同的脏器系统，最常累及淋巴结、血液系统和肝脏。

3、患者皮疹出现数天前，常出现瘙痒和发热的前驱症状，体温可波动在 38 ~ 40 ℃，持续数周。早期皮损多为泛发的麻疹样斑疹或斑丘疹，严重者可出现类似剥脱性皮炎 。

4、与普通型药疹不同的是，停止使用致敏药物后皮疹不会很快消退，可出现再次加重（双峰）或多次加重（多峰）现象，这可能与药物交叉反应、药物诱导的免疫抑制及病毒再激活有关。

诊断标准

目前尚无统一的 DIHS诊断标准，欧洲和日本的诊断标准在临床上应用较广泛 。鉴于 DIHS 临床表现的多样性和复杂性，根据中国人群的临床特征和国内外诊断现状 ，制定本专家共识。

1、迟发性皮疹：从服药到皮疹出现时间大于 3周；

2、淋巴结肿大：≥ 2 个部位的淋巴结肿大；

3、发热：体温 >38 ℃；

4、内脏损害：ALT为正常值 2倍以上、间质性肾炎、间质性肺炎或心肌炎 ；

5、血液学异常：白细胞升高或降低，嗜酸性粒细胞 ≥ 1.5 × 109/L或不典型淋巴细胞 > 5%；

6、复发病程：尽管停用诱发药物并给予治疗，疾病仍出现病情复发或加重。

符合前5条可确诊 DIHS。

DIHS治疗原则

一般治疗 ：早期诊断和停用致敏药物对改善患者的预后至关重要 。对症治疗包括降温、外用糖皮质激素软膏减轻皮肤症状。

糖皮质激素治疗 ：早期使用中等剂量糖皮质激素可显著改善临床症状。可口服 1.0 mg·kg-1·d-1（儿童 1.5 mg/kg/d）泼尼松或同等剂量其他糖皮质激素，症状无改善或出现加重，可考虑静脉给予 0.5 ~ 1.0 g/d（儿童20 mg/kg/d）甲泼尼龙冲击治疗 3 d。临床和实验室指标稳定后开始逐渐减量。

免疫球蛋白冲击疗法 ：不宜采用糖皮质激素冲击治疗和糖质激素冲击治疗无效的重症DIHS 患 者 。

免疫抑制剂治疗：免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素和单克隆抗体（如肿瘤坏死因子 α拮抗剂）也有作为替代治疗的报道 。

抗病毒治疗：抗病毒治疗的价值存在争议。

图文编辑：刘宏宇