新指南发布！许俊堂教授为您解读2021 亚太慢性冠状动脉综合征抗栓共识的3大亮点！
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由于亚太地区CCS患者独特的特征、资源差异以及在关键临床研究中入组的患者较少，国际指南不能常规应用于亚太地区患者的临床指导。2021年6月，亚太心脏病学会（APSC）发布了《高危慢性冠状动脉综合征（CCS）患者抗栓共识（2020）》，以期为亚洲CCS患者在出血和缺血风险评估和管理，长期抗栓治疗选择方面提供临床指导。为了方便读者更好地理解该指南，小编邀请了北京大学人民医院心内科的许俊堂教授，为大家解读APSC共识相关亮点及对中国CCS患者抗栓治疗有何启发？
一
CCS比SCAD定义更准确
稳定性冠心病（SCAD）不能反映慢性冠状动脉疾病（CAD）的异质性、干预和和预后的不同，需要将理念和实践逐渐转到慢性冠状动脉综合征（CCS）上面来。CCS不同于SCAD，但包括既往定义为SCAD的一部分患者。CCS是 CAD患者除了急性冠状动脉综合征（ACS）之外，包括无症状心肌缺血、血管痉挛与微循环病变的冠心病的不同发展阶段[1]。
根据2019年欧洲心脏病学会（ESC）慢性冠状动脉综合征指南，CCS包括了除ACS以外的大部分CAD表现形式和发展的不同阶段，涵盖六大患者类型[1]：
1
伴稳定性心绞痛症状和（或）呼吸困难的疑似CAD患者（相当于以往的稳定性心绞痛）
2
新发心力衰竭或左心室功能障碍的疑似CAD患者（相当于缺血性心肌病）
3
ACS后1年内无症状或症状稳定的患者，或近期血运重建的患者
4
初次诊断或血运重建1年以上，无症状和有症状的患者
5
有心绞痛，疑似血管痉挛或微血管疾病患者
6
筛查时发现，无症状的CAD患者（隐匿性冠心病）
CCS有的从ACS过渡而来，甚至反复发生ACS，有的长期呈CCS状态；有的已经行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），有的尚未干预；有的患者还合并房颤。
二
2020年APSC指南针对
CCS评估和抗栓治疗推荐的三大亮点
APSC共识指出，在制定抗栓治疗方案之前，应评估患者的出血和血栓形成风险。亚洲人群相对而言，血栓和缺血风险不一定低，但出血风险较高。
亮点一
血栓风险评估推荐采用CVD
共识基于亚洲人种特点和循证医学证据，提出亚洲人血栓（缺血）风险评估冠状动脉-血管-疾病（CVD）算法，分为高血栓风险和低血栓风险两部分，如果存在多个危险因素，危险程度随之增加。其中，先前冠状动脉事件包括心肌梗死、血运重建等（表1）[2]。
表1 高血栓风险CVD算法
亮点二
出血风险评估推荐采用ABO算法
出血必然导致停药、住院、制动、额外用药和操作增加，进一步加重血栓和缺血风险，增加出血事件。APSC对于出血风险评估采用年龄-出血-器官衰竭（ABO）算法，进而将患者分为高出血风险和低出血风险组，如果存在多个危险因素，则出血风险进一步升高。单纯高龄（虚弱老人>75岁或超高龄>85岁）不能判定为高出血风险，必须伴随一个其他危险因素（表2）[2]。
表2 高出血风险ABO算法
亮点三
高血栓形成风险而无高出血风险的CCS患者，推荐阿司匹林+利伐沙班治疗
基于对亚太地区CCS患者缺血和出血的动态评估，APSC推荐针对亚洲人采取均衡、稳妥和切合实际的抗栓推荐（图1）[2]。
图1 亚洲CCS指南抗栓推荐
（DAPT还是SAPT；DAPT还是DPI）
注：阿司匹林+普拉格雷只考虑在复杂的冠状动脉干预后使用
与欧洲指南一样（表3），APSC推荐的抗血栓药物包括抗血小板药和口服抗凝药。其中抗血小板药物包括COX-1抑制剂阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷），而在口服抗凝药方面，只推荐了利伐沙班。综合考虑各方面因素，APSC共识推荐阿司匹林作为首选或者基础的抗血栓药物[1]。
表3 缺血性事件风险高或中等，且出血风险不高的患者，联合阿司匹林75~100 mg/d双重抗血栓治疗的药物选择[1]
对于缺血风险低或出血风险高的亚太CCS患者，推荐单个抗血小板药物治疗（SAPT）。首选阿司匹林，如果阿司匹林不能耐受，可以选用氯吡格雷。
对于复杂PCI，无高出血风险的CCS患者，推荐延长双联抗血小板治疗（DAPT）时间。
对于高血栓形成风险而无高出血风险的CCS患者，如残留多血管CAD、多血管床CAD、对于既往有脑卒中或心肌梗死病史患者，推荐给予双通路抑制（DPI），也就是阿司匹林+利伐沙班治疗。
三
APSC指南对中国CCS患者抗栓治疗有何启示？
1
回顾多项临床研究，双通道抑制剂对CAD/PAD患者获益明显
ACS/PCI后至少一年DAPT延长治疗和CCS抗栓主要涉及4个临床试验，即CHRISMA、DAPT、PEGASUS和COMPASS研究[3-6]。
CHARISMA试验发表于2006年，包括高危患者一级预防和已经发生心、脑、外周血管事件患者的二级预防，结果显示，二级预防阿司匹林+氯吡格雷双抗相较单用阿司匹林，明显降低缺血相关的临床事件，但严重出血事件也显著增加[3]。
DAPT试验发表于2014年，入选完成12个月双抗血小板无事件发生的PCI患者，结果显示，延长DAPT至30个月，显著降低支架内血栓和心肌梗死、卒中和全因死亡三重复合终点，但GUSTO定义的中、重度出血显著增加[4]。
PEGASUS-TIMI 54试验发表于2015年，入选心肌梗死后1~3年的高危患者，评价替格瑞洛双抗方案（阿司匹林+替格瑞洛90mg或者60mg bid）长期二级预防的获益，结果心肌梗死、卒中和心血管死亡三重复合终点显著下降，但TIMI定义的大出血显著增加，临床净获益不明显[5]。
COMPASS试验发表于2017年，入选慢性高缺血风险的CAD或PAD患者，心肌梗死后时间不限，为真正的二级预防研究，评价双通道抑制剂（DPI）能否带来额外获益。结果心肌梗死、卒中和心血管死亡三重终点明显下降，虽然修改的ISTH定义的大出血显著增加，但净获益明显，试验提前终止[6]。
从以上临床研究可以看出，PCI术后患者或者高缺血风险患者，延长双抗（CHARISMA、DAPT试验）或者双抗及双通道二级预防（PEGASUS、COMPASS试验），能够显著降低缺血事件，但无一例外的是出血风险相应增加。其中COMPASS试验是真正的二级预防试验，DPI抗栓得到明确的净获益，DAPT可能更适合PCI术后患者，尤其支架血栓风险较高的患者，能够显著降低支架后血栓风险。
2
这些指南共识对中国的临床诊疗有何启发？
DAPT、PEGASUS、COMPASS三个试验，随机分组时距离发生心肌梗死的时间分别为12个月、1~3年和20年以内，这就决定了三种方案分别适用于不同的患者人群（图2）。
图2 三个双抗（DAPT或者DPI）临床试验心肌梗死后起始时间
对于CCS抗栓，欧洲和亚太分别推出了自己的指南共识，那这些指南公司是否能应用于中国CCS患者之中呢？这就需要临床专家从证据出发，找到最优化的抗栓方案，博采众长，取长去短。
1
单用阿司匹林，适用于低缺血风险或者高出血风险患者；
2
单用氯吡格雷，仅作为单用阿司匹林的替代，用于阿司匹林不耐受或发生不良反应时（CAPRIE试验）；
3
单用利伐沙班（20mg/日），适用于房颤或者其他需要长期抗凝的情况（AFIRE试验）；
4
双通道抑制剂：阿司匹林+利伐沙班（2.5 mg 2次/日），适用于高危或者高缺血风险CAD或者PAD患者的二级预防（COMPASS试验）；
5
双抗血小板：阿司匹林+氯吡格雷（替格瑞洛），适用于中高危患者，延长双抗治疗，预防高危患者心肌梗死和支架内血栓（DAPT、PEGASUS试验）；
6
单用华法林，金属瓣换瓣或者中重度二尖瓣狭窄合并房颤（WARIS II、CHAMP试验）。
基于WOEST试验，PIONEER试验（利伐沙班）首次尝试并证明了在房颤患者发生ACS或行PCI后1年内，抗血小板+抗凝（DPI）能够作为三联抗栓（DPT+OAC）的替代，并能明显降低严重出血风险。AFIRE研究证实，房颤需要抗凝患者，在发生ACS或者行PCI术1年后，利伐沙班可以完全取代华法林同时作为房颤抗凝和CCS抗栓的长期药物。
参考文献
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1.Knuuti J, Wijins W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J, 2019, 00: 1-71. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz425.
2.Jack Wei Chieh Tan, Derek P Chew, David Brieger, et al. 2020 Asian Pacific Society of Cardiology Consensus Recommendations on Antithrombotic Management for High-risk Chronic Coronary Syndrome. Eur Cardiol, 2021, 18: 16: e26.
3.Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med, 2006, 354(16): 1706-17. doi: 10.1056/NEJMoa060989. Epub 2006 Mar 12.PMID: 16531616
4.Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med, 2014, 371: 2155–66. https://doi.org/10.1056/ NEJMoa1409312; PMID: 25399658.
5.Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med, 2015, 372: 1791–800. https://doi.org/10.1056/ NEJMoa1500857; PMID: 25773268.
6.Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med, 2017, 377: 1319.