辨证论治要领系列 谈之《经典的价值与学法（下）》--刘英锋
经典的价值与学法（下）
写在前面
《经典的价值与学法》因为内容较多，分成了上下两篇。上篇发布以后，很多读者都迫不及待的想看到下篇的内容。现更新如下，以享诸位。
下篇：如何学好《伤寒论》？
上一讲我们谈了《伤寒论》是一部什么书，这次我们来说如何学好《伤寒论》。由于《伤寒论》比较特殊，所以我也主要根据自己的经验，说点心得。
如何学好伤寒论？可以从两大块进行思考。
第一，学习的整体思路和整体设计，即大的方面我们应该怎样考虑；第二，有关学习的具体问题。但学习的具体问题各种各样，很难全面说完，所以重点谈学习的整体思路。学伤寒不是闷头读，如果没有目标、没有步骤、没有计划，这样效率是比较差的。
那么，如何从整体设计？我归纳为三个方面：一，要端正学习心态；二，明确学习目标；三，划分步骤与阶段。我们详细谈谈这三个问题。
端正学习的态度
学《伤寒论》和一般课程学习，有很大不同。大家首先要知道，学习不可能是一蹴而就的，不可能一遍或一年的学习就学懂。学习是一个常学常新、温故知新、不断提升的反复过程，这是学习《伤寒论》必须明了的态度。因为《伤寒论》不是一本专门教科书，不像教科书从概念说起，然后进行归纳，进行示例。按学教材的方法是读不懂这本书的。因此我们现在才有《伤寒论》讲义、选读，是要把它翻译成教材类型来学，但翻译以后又与原意有所不同了。学伤寒，不可能一遍把它学懂，必须有一个反复过程，所以它不是教科书。
那么它是什么呢？其实它是很多医学科学命题的命题集，所以称之为条例，一条一条的，每一条都有科学命题，就有一个科学现象和自然规律的提示，没有阐释多少道理、解释。所以这种学习，不是一下读懂的，有些人说《伤寒论》是病案集，按病案设想就能读懂，这有一定的道理。
因为张仲景通篇讲的都是疾病现象与诊治方法，所以很像病案集，但它不是一般的病案集。他所选的案例、病例都有特定代表性，所以它是一种条例式的说明，就像医学的条例，碰到什么情况怎么处理。看起来像病案，但不是简单罗列，条文与条文之间、各个案例之间有结构关系的，有比较意义，有示范效应。所以是立体关系，按一般病案读是读不懂的，何况不像一般的病案那么详细。
又有的人说按专病著作来学，这应该能抓住要害吧？按专著来读，能反应张仲景的写作意图和写作方式，较容易切入实际，但是《伤寒论》并不是单纯的专病论。
我们学《伤寒论》并不是单纯为治伤寒病，而是为了学习辨证论治的方法。
《伤寒论》具体方法学的价值与地位，体现在其充满了很多辨证思维方法，展示了认识疾病的眼光与方法，考虑了应对疾病的处理原则，这都不局限于伤寒专病，而有示范意义。
这些特点使《伤寒论》的学习不可能一蹴而就，而要有一个过程。所以在本科阶段上伤寒课不可能就学好了《伤寒论》。虽然有必要，但是不够， 所以要端正学习态度。
怎样来设计这个过程呢？我觉得《伤寒论》的学习是有不同层次的，是由浅入深的过程。
有人问《伤寒论》这么难学，学多少遍才能学会呢？我觉得应逆向理解，即学一遍就有一遍的作用，多学几遍收获更多。《伤寒论》一万来字，但里面能学习的东西非常多，应从这个角度考虑，反复学习很有必要。本科有本科的学习，研究生有研究生的学习，到临床还有临床可学的东西。所以正是学习有层次，才需要反复学。
那么，具体如何来分层次呢？为了解答这个问题，我们先来看看学习的几个思维：
1、记忆，把它的知识点记住；
2、理解，把逻辑关系想明白；
3、会运用，通过使用加强对它的理解。
这就如毛泽东同志说的：“读书是学习，使用也是学习，而且是更重要的学习”。这一点在《伤寒论》中表现十分突出，当然要求我们理解和记忆相结合。
我们要把记忆、理解和试用这三者穿插在一起，但在不同层次中，它们的主次地位、作用不同。
所以学习可以划分为3个层次：
1、熟读多记的层次；
2、复读温故的层次；
3、研读实践的层次。
具体如何理解呢？下面分别说说：
所谓熟读多记，以记忆为基础，再附带理解，稍带运用。因为这个阶段还没有应用的能力。
而复读温故阶段，重点是加深理解，当然也有一定的记忆，也要有适当运用，重点是理解透彻，深思熟虑。
那么研读实践呢？以实践运用为主导了，适当记忆、理解。所以这三个阶段都离不开记忆、理解和运用。
我们可以这样考虑：在第一阶段，熟读阶段，三分记忆，二分理解，一分运用；而到复读温故阶段，二分记忆，三分理解，一分运用；到了研读运用阶段，就是一分记忆，二分理解，三分运用。
这个侧重点慢慢有所不同，需要达到一个什么目的呢？
熟读多记要解决的是知道里面有什么，《伤寒论》到底有哪些知识点，要把一个个知识点找出来，要数的出来，要记得下来，要想的起来。学经典首先必须熟读多背，因为经典是兼顾共性的书籍，大多言简意赅，语义比较深奥，仅凭表面词语是一时很难理解的，需今后经常去领悟，才能解开其中奥秘。但不理解之前应该把它记下来，首先熟记它的内容，这样才有多思见悟的能力，才能经常想起来思考。
所以这个阶段，重点解决《伤寒论》有什么东西，我们把这叫施底肥，即在学习时，好像感觉不到学习到了多少东西，而到今后碰到临床思考运用时，就会很快从脑子里调出来，这个和没有记忆是有很大差别的。
我建议学生熟读多背不吃亏，你不要认为熟读记忆下来了是浪费，不会浪费，在今后某一天某一时刻，一定会迸出来，给你提供一个重要启示。因而《伤寒论》中很多东西，初期是不理解的，但它不是一个单纯的基础性知识，它是有很多命题的，即使意思暂时理解不了，但这个命题你一定要记住。
例如：我当时学《伤寒论》时，就没在意《伤寒论》中的太阳病篇，提纲讲的“太阳之为病”， “之为”什么意思？它强调什么呢？我们一般会讲“太阳之为病”，“为”指“凡是”，意思就是“大凡太阳，怎么怎么样”。“脉浮，头项强痛而恶寒”，是不是就是这些表面意思呢？后来学习与思考讨论，才发现不仅仅是如此。
“太阳之为病”，即指太阳产生的病变，有这层意思。同时也是说太阳也有不产生病变的时候，即意味着在没有产生疾病的时候，人体就存在太阳经。
“太阳之为病”就是人体的太阳经产生了异常变化，有这样一个深层次的意思。初读时是想不到这些的，也不会理解到这一点，只有在今后的系统学习中才能回味到这个意义。
所以在你不能完全理解时，就把他记下来。姚荷生先生曾能倒着次序背条文，我们一般顺着背，可见他熟到什么程度，这对他学习伤寒有非常重要的作用。
又如我研究结胸病的时候，关于结胸病的病位，就受益《伤寒论》条文。《伤寒论》中结胸病是由太阳病传变而来，为太阳病的一个变证。同时我也知道有一个条文显示它的传变可经过小柴胡汤再传来。
“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）”，如果服柴胡汤没有效，就会有两种转变：1、转变为结胸；2、转变成痞。
心下满而硬痛者为结胸，满而不痛者为痞也；一个是用大陷胸汤，一个是用半夏泻心汤。这就说明结胸的传变与少阳病还有关系，所以结胸证不仅仅是太阳的变证。
这就需要对条文熟悉后才能发现这些问题,所以熟读条文是施底肥，是很基础的功夫，往往一时看不到它的作用，但它对长远会产生影响，所以背诵条文是必须的。
熟读以后，临床一段时间或学习一段时间，再回过头来重读伤寒，这就叫复读温故。这个时候你会发现有新的认识和理解，这叫做温故而能知新，学经典往往就有温故知新的作用，所以有一句口头禅：“经典不厌百回读”。
姚荷生老先生就说：“读一遍有一遍的心得”，每过一段时间再去学习它，期间经过很多其他的学习、临床，再回顾会有新的认识，所以经典不厌百回读。
当你熟记条文，回读的效率就会比别人高。为什么通过复读，可以温故知新呢？
因为经典里有很多深奥的道理，需要积累到一定的知识，或具备一定的经历，或需要具备整体知识框架后，再去理解它，才能深入领悟甚至豁然贯通。
一个人学了伤寒后，再学习温病然后又研习伤寒，从中又会得到新的认识。
比如说，对厥阴病的认识，万友生先生有一句话：“厥阴病千古疑案，要寒温合读，才能读通它的道理”。结合温病以后，才能把厥阴病理解清楚，就是需要通过其他知识回过头来再去理解它，才能得出新的认识。
再比如，学习温病后，再学伤寒，就会发现伤寒也有卫气营血的区别，如“营卫不和”、“血弱气尽”，这就是在使用卫气营血的鉴别诊断，同时也有上、中、下三焦的区别。“上焦得通，津液得下，胃气因和”、“理中者理中焦，此利在下焦”，它也有三焦辨证，最后发现他和温病是存在紧密联系的。
再比如，读完温病后再读伤寒，你会明白为什么“伤寒下不厌迟，温病下不厌早”，才能理解这些问题。或者学完《金匮》再来学伤寒，会发现原来《金匮》也有六经辨证，原来伤寒也有运用脏腑辨证内容，经典著作中是可以贯通的。
《伤寒论》的很多内容需要经年不懈的体验，经年积累临床经验，到达不同的时期以后,才有不同层次经历，工作十年理解它和工作二十年以后理解它，会有更深层次的东西。
尤其是《伤寒论》中有证无方的条文，都必须经过一定体验，才会知道无方的条文，一样很重要。
比如说，有一个条文讲阳明病，“法当汗出”，没给方子，也没有给治疗。 阳明病法当汗出，什么叫法当汗出？只有通过很多知识积累，甚至和温病的比较，和临床的观察，才懂得阳明病主合，其病为开。它一发病，一个最大特点是很容易出汗，多数病都会表现出容易出汗，这是一个规律。
再比如“发热恶寒发于阳，无热恶寒发于阴”，阴和阳指的是什么？结胸证发于阳为结胸，发于阴为痞证。这个阴阳又是指什么？内涵都有不同，是要结合很多外围的知识，甚至临床的体会，你才能思考它的意思。
所以经典有终身研读的必要，有的专家是把经典放到床边，没事就翻一翻，往往无意中有新的发现，这是复读与温故的层次。
最深的层次就是研读与实践。熟读多记，是要知道里面有什么；而通过复读温故，知道里面应该是什么，这样就形成了系统知识。从逻辑思维讲越来越清晰，越来越系统；而到了研读实践阶段，要知道实际是什么，这样理解框架就清晰。
但落实到具体背景情况是什么状态、什么事实呢？就要结合临床来看，所以说学经典一定要结合临床实践。它有很多困惑点，如果不结合临床实践是无法理解的，因为经典说的比较简要。只有临床体会，再结合背景信息和当时的条件，你才能真正理解这句话。
所以经典是有哲学性、法则性的东西，它的理解比较抽象，甚至比较模糊。当经过运用，得到临床印证的时候，你才有切身的感悟和理解，才能真正体会到它的价值，才能得到真实的知识。
比如《内经》中提及的“湿热成痿”，这个痿是什么痿啊？我们一般会解释成阳痿。那么，再经验多一点呢？会解释为痿痹，脚的痿软。
其实，当临床实践多的时候，这个痿绝不仅仅局限在阳痿，也不局限在痿痹，而湿热能够让人痿软。
湿热引起的痿软，会有很多种疾病表现。
比如我曾经看过一个病人，背和脖子非常酸，头根本支撑不住；坐着就拿手撑着自己的头，前医以气虚、血瘀治，效果不好。后根据四诊合参，人形体比较壮实，脉象比较细软滑，我认为是湿热痿软，用甘露消毒丹合四妙散，非常见效。并且不仅腿软、背软好了，其他的一些老毛病，也改善了很多。
所以对痿的普遍意义的理解，需要通过实践才能拓宽。
所以经典的学习，最后一定要落到实践的运用，要形成带着临床问题，再回头去研读，再去梳理理论的习惯，会有别有洞天的感觉，这和坐在教室里读完全不一样。
所以学习伤寒有三个层次，我们要逐次逐层推进，不可能一步就把伤寒学就跨完了。
如何实现逐层推进呢？
关键是要明确学习目标和步骤，在不同的步骤中树立不同的目标。就是第二“明确学习目标”和第三“划分步骤与阶段”的内容了。
2
明确学习目标
学习《伤寒论》要达到什么学习目标呢？我认为学伤寒，可以树立一个初、中、高三个目标。
初期目标，是掌握中医诊断治疗学的纲要，这是非常具体而扎实的学习，是最基础的目标。
第二个，是掌握中医辨证论治学的方法，这是终极目标。终极目标要建立在前面扎实学习的基础上，需要学会系统思考。
第三个，高级目标，是要掌握中医临床实践研究的规则，这要充分结合实践才能达到。
我们学习的步骤与阶段，可以根据这三个目标来设计，所以下面的划分步骤阶段，就可以分为三个阶段。
3
划分步骤与阶段
第一个阶段：初学阶段。本阶段的重点目标是学习《伤寒论》中和诊断、治疗有关的知识点。
我们讲《伤寒论》是一本不讲道理的书，即它没有多少条文叙述理论，而更多是叙述疾病现象、诊断结论和治疗方法，我们就抓这些东西。因为中医所有理论、知识和理的选择，最后都指向诊断、治疗这两个实体目标。
中医要学到实处，所以就要求最后一定要把所学知识，归结到诊断与治疗上来，而且诊断与治疗要紧密呼应，相互关联，这才能形成有效、可以使用的知识。
那么，如何掌握诊断、治疗的知识点呢？对初学者来讲有初学法和精学法两种，即比较简要和比较精细的学法。
我觉得，在没有名师指点的时候，从初学法开始会比较容易掌握。精学法要求比较高，不太容易掌握，像姚荷生老先生要求我们学的就是精学法。
初学法怎么掌握呢？可以从方证体系入手，把有方有证的单元，作为一个一个知识点记忆，然后对它归纳整理。即按照辨证的证、理、法、方体系，把知识点归纳起来，形成一个相对稳定而有条理的单元。
不论多少方证，都整理出来并把它记下来，这样在临床中就可以使用了。在整理的过程中，会发现有很多不懂的东西，不懂不要紧，可以先背下来，即先施足底肥。不理解的东西，说不定以后就突然自己悟出来了。
本阶段学习，从现代中医教学模式来讲可以放到本科阶段，所以本科阶段，它重中之重是方证体系。我们现行教材，基本参照方证体系来整理，但却整理得不够系统。
第二阶段：中级目标阶段。
要在第一阶段的基础上，重点学辨证论治方法学和中医诊断治疗、纲要，是点状知识的学习。
学习中医辨证论治方法是线性关系的学习，即把所学的知识点，用线性关系串联起来。其中串联的方法就是分类，就是把诊治实例用框架进行系统分类，把所有方证纳入到框架中去。
我们知道《伤寒论》采用的是六经分证，所以要把六经分证体系、线索梳理清楚。但是在本科教材书中有很大一部分不够清楚，比如：太阳变证，就不知道放哪一经。所以需要进一步深入研究。
根据我们的想法，六经辨证比脏腑辨证要大，所以所有方证都一定在六经框架之内。
六经分证的体系是一个什么方法呢？根据姚荷生老先生的提示：六经证治体系是以六经、六气结合八纲进行框架分类的。六经、六气结合八纲是什么意思呢？六经是病位概念，六气是病因概念，即风、寒、燥、湿、热、火，而八纲是病机分类概念，按这个框架分出来，那么各经都有表里、寒热、虚实的变化。
对证的分类，要根据辨证目标来分，用六经辨病位，六气辨病因，八纲辨病机。
只有按照病因、病位、病机的框架一层层下来，就能够把所有方证容纳进去。
所以六经辨证，实际是病因、病机、病所三维一体的分类方法，把这个分类框架弄清楚了就能把各个方证贯通起来。
再进一步就是鉴别方法，包括了症状鉴别、证候鉴别和病种鉴别，如果展开谈，又是一个新问题，这里无法展开，以后有机会再和大家交流。
所以这一阶段的学习要务求系统、深入和清晰，要能形成结构性的知识，框架式的体系，要能够使思路贯通起来。
第三阶段：立体构想的阶段，从线性关系形成立体构想。
本阶段要求有比较多的实践基础，通过本阶段的实践学习不仅需要搞清楚以前未搞清楚的一些残留问题，而且要求有一个新的提升，即不仅仅学会六经辨证方法，还要求通过六经辨证方法辨伤寒，要看到更高层次问题，就是中医的临床科研思路和实践方法。
从六经辨伤寒中，理解对中医发病原理的认识、对所有疾病的辨证原则、辨病与辨证的关系、体质与病种的关系等等。这就到了比较深的层面，通过理论联系实际，辨病辨证结合，在继承中有所发展和创新。要具有一定的研究性，这是一个要学习的东西，还有一个就是需要学习中医特有的科学思路和科学方法。
通过《伤寒论》会发现，中医原来临床有非常严格的要求和规范，我们要学习张仲景的这种科研作风。
要学会他立足临床，一切都从临床考虑，细致观察，还有系统思考，即多因素、多角度思考，还有充分的实践。
从而达到理论学习服从临床、明白科学研究观察是第一位的、学会全面分析的综合问题以及通过实践来修正理论、验证真理的目的。
在这个层面，就不仅仅学的是《伤寒论》的问题了，而是能达到由伤寒而能够融通百家，就可以达到具有一定创新的境界。
比如像姚荷生老先生的学术特点是：“入伤寒，出温病”。他对伤寒的造诣非常深，而在临床上却经常用温病的方子。
这个现象的实质是什么呢？他通过对理论的认识，已经把伤寒和温病进行了融会贯通，已经形成了可以相互关联的一种辨证思路。在他的大脑里，伤寒和温病是可以融会贯通、互相支撑和借鉴的。所以姚荷生老先生，已形成了大医层面的辨证论治方法。
我有一张图简要的表示这种三段关系（参看下图示）。
小结
以上从学习的整体思路上谈了如何学好《伤寒论》。还有一大块是《伤寒论》具体的问题的学习，这个我觉得可能要作为一个讨论题来讨论，因为每个人的问题不一样，虽然可以谈一些共性问题，但我觉得很难谈具体。所以建议大家在学习中碰到的具体问题，可以提出来，然后采用答疑的方式解答，这样可能更具有针对性，我这里只是简单提示一下，供大家参考。
在学《伤寒论》具体问题中，有这样几个常见问题：
第一个是学习的读本问题，到底应该读哪本书？第二个是条文的理解问题，因为读《伤寒论》就要读古文，条文如何去理解。第三个是方证的证治内容整理的问题，我们讲学习，首先可以从方证入手。那么，这个方证应该怎样归类？有机会我会作为一个专题来谈一谈。第四个是思维模式问题，怎么来思考《伤寒论》的辨证论治方法，和认识疾病的方法。第五个是如何结合临床的问题，即学了《伤寒论》经典怎么和临床挂钩。第六个是经典与专科的问题。
《伤寒论》是中医临床的基础，那么，它是怎样和不同专科病产生紧密的联系呢？这六个是比较有共性的问题。大家可以先做一些思考。
讲授 | 刘英锋
文录 | 张志彬
编改 | 陈亮
责审 | 李富贵、丁明
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