体内各种电解质中,以血钾、血钙对心脏及心电图影响最为明显,也最为重要;而血钠、血镁、血氯影响较小,心电图改变不明显,也缺乏特异性。本文只介绍血钾与血钙异常时的心电图改变和处理。
正常人体血清钾浓度3.5~5.5mmol/L,高于5.5mmol/L,称为高钾血症;超过7.0mmol/L,为严重高钾血症。高钾血症常见于急慢性肾功能不全、尿闭或尿量明显减少时、糖尿病酮症酸中毒、挤压综合征等。静脉输钾过多,肾上腺皮质功能减退、酸中毒等也可发生高钾血症。①清钾在5.5~6.5mmol/L时,心电图表现为T波高耸,QT间期缩短。②血清钾在6.5~7.0mmol/L时,心电图上表现为QRS时限延长,呈现非特异性心室内传导障碍图形。T波进一步增高变尖,呈帐篷状。③血清钾7.0~8.0mmol/L,心房肌受到抑制,P波振幅减小,QRS增宽更明显。④血清钾高于8.0mmol/L,心房肌较心室肌对钾更为敏感,心房肌激动已停止,虽然心房肌已被高钾血症所抑制,但窦房结的起搏功能尚存在,此时的窦性激动经过结间束达到房室结进入心室。心电图上P波已经消失,但窦性QRS波群仍规则出现,称为窦室传导节律。⑤血清钾高于10mmol/L,心室肌普遍受到抑制,室内传导异常缓慢,增宽的QRS波群与T波融合而呈正弦形。血钾继续升高,出现心脏停搏。(1)急性严重高钾血症:既要对抗钾对心肌的毒性,也要迅速降低血钾浓度。对抗钾对心肌的毒性:立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml,于5~10min注完,如果需要,可在1~2min后再静注1次,以迅速消除室性心律不齐。因钙的作用维持时间短,故在静脉推注后,接着应持续静脉滴注。可在生理盐水500ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸钙20~40ml静脉滴注。钙对血钾浓度无影响。降低血钾的方法:主要目的是将血浆与细胞外钾暂时移入细胞内。可静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素,25%~50%葡萄糖液60~100ml,每2~3g葡萄糖加胰岛素1U静脉推注,接着静脉滴注10%葡萄糖液500ml,内加胰岛素15U。如遇心衰或肾脏病人,输注速度宜慢;如果要限制入水量,可将葡萄糖液浓度调高至25%~50%。在滴注过程中密切监测血钾变化及低血糖反应。亦可静脉推注5%重碳酸氢钠溶液,继以5%碳酸氢钠150~250ml静脉滴注。此方法对有代谢性酸中毒病人更为适宜。应当注意的是碳酸氢钠不能与葡萄糖酸钙合用,合用会产生碳酸钙沉淀。对用透析维持生命的终末期肾衰病人效果则不理想。透析为最快和最有效方法。可采用血液透析或腹膜透析。(2)轻中度高钾血症:首先要去除高钾血症的病因,或治疗引起高钾血症的原因,停止可导致血钾升高的药物;采用低钾饮食,每天摄入钾限于50~60mmol。阳离子交换树脂以减少肠道钾吸收和体内钾的排出。低钾血症患者常出现U波振幅增大,可达0.2mV以上,超过T波振幅,U波增高以V2~V4导联最明显,其对诊断低血钾具有相对特异性;T波低平或倒置;ST段压低≥0.05mV;QTU间期延长;P波增高;心律失常:室性早搏、室性心动过速,严重者发生心室颤动。(1)重症患者:出现心律不齐、快速心室率、严重心肌病、家族性周期性麻痹等,应静脉滴注钾制剂,常用制剂为氯化钾。①尿量每天在700ml以上,或每小时尿量为30ml,在补钾过程中应进行严密监测。②补钾溶液的钾浓度一般为0.3%的氯化钾,每天补氯化钾量一般为3~8g。在肾功能良好情况下,缺钾严重者每天可补钾240mmol。③滴速:以缓慢静滴为原则。补钾速度一般不宜超过20mmol/h(1.5g/h)。一般每小时补氯化钾为1g,严重者可每小时补2g。④细胞内缺钾恢复比较慢,在停止静脉补钾后,还应继续口服钾制剂1周,才能使细胞内缺钾得到完全纠正。⑤对静脉补钾疗效不好,低钾血症难以完全纠正时,应检查血镁浓度。在缺镁情况下,低钾血症难以纠正,补镁后,血钾很快恢复正常水平。⑥低钾血症合并有低钙血症时,补钾过程中可出现手足搐搦症,此时应给予补钙。高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高,血清钙浓度高于2.75mmol/L,称为高钙血症。血清钙在3.75mmol/L以上,可发生高钙危象,处理不及时可生命危险。高钙血症常见于原发性或继发性甲旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、转移性骨癌、维生素D中毒及急性肾功能衰竭多尿期,使用利尿剂等。主要表现为ST段缩短或消失;QT间期缩短,与ST段缩短或消失有关;T波低平或倒置;严重高钙血症患者,PR间期延长,QRS波群轻度增宽;心律失常:各种早搏,窦性心动过速、房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动等。(1)轻度高钙血症:轻度高钙血症是指血钙在2.75mmol/L以上,3.0mmol/L以下。高钙血症治疗的目的在于将血钙降低。(2)中度高钙血症:指血钙浓度在3.0~3.4mmol/L之间。主要措施包括:静脉滴注生理盐水扩容,使患者轻度“水化”;如果欲使血钙下降快些,可用襻利尿药(但禁用噻嗪类利尿药)。如有肾功能不全,襻利尿药剂量要大些。静脉滴注生理盐水加用襻利尿药,可使血钙在1~2天内下降0.25~0.75mmol/L。如果血钙下降不理想,可再加用双磷酸盐口服。(3)重度高钙血症:指血钙在3.75mmol/L(13.5mg/dl)以上,即高钙危象。不管有无症状均应紧急处理。治疗方法包括:①扩充血容量:可使血钙稀释,增加尿钙排泄。只要病人心脏功能可以耐受,在监测血钙和其他电解质、血流动力学变化情况下,可输入较大量的生理盐水;③减少骨的重吸收:用双磷酸盐以减少骨的重吸收,使血钙不被动员进入血液;④治疗原发性疾病。高钙危象发生时需要及时有效地降低血钙水平,使血钙维持在相对安全的范围。涎腺分泌增加,钙离子进一步减少,全身平滑肌痉挛,胸廓呼吸运动减弱变浅,血清钙离子浓度低于2.25mmol/L,称为低钙血症。ST段平坦延长;QT间期延长,T波时间不延长;严重低钙血症患者可出现T波低平或倒置;在合并低钟血症时,U波增大;低钙血症可引起各种早搏,传导阻滞等心律失常;低血钙可使迷走神经兴奋性提高,发生心脏停搏。在低钙血症纠正以后,心电图可恢复正常。(1)有症状和体征的低钙血症病人应予治疗,血钙下降的程度和速度决定纠正低钙血症的快慢。当血钙降至1.5mmol/L以下时,患者的神经肌肉兴性加强,口周及指尖麻木,肌肉收缩,汗腺、口喉及支气管痉挛,甚至心肌收缩功能障碍死亡。若总钙浓度小于7.5mg/dl(1.875mmol/L),无论有无症状均应进行治疗。低钙血症若症状明显,应予立即处理。一般采用10%葡萄糖酸钙10ml(含Ca2+90mg)稀释后静脉注射(大于10min),注射后立即起作用,必要时可重复使用以控制症状。注射过程中应密切监测心率,尤其是使用洋地黄的病人,以防止严重心律失常的发生。若症状性低钙血症反复发作,可在6~8h内输注10~15mg/kg的Ca2+。氣化钙亦可使用,但对静脉刺激大。Ca2+浓度不应大于200mg/100ml,防止外渗后造成对静脉和软组织的刺激。若患者伴有低镁血症必须同时予以纠正。慢性低钙血症首先要治疗基本病因,如低镁血症、维生素D缺乏等;另外可以给予口服钙和维生素D制剂。
来源:卢喜烈,丁芳.心血管急症救治(11)电解质紊乱的常见心电图表现及处理(续10).中国循环杂志,2014,29:664.