当你接受靶向治疗时，发生口腔不良反应如何处理？
近年来，抗肿瘤靶向药物被广泛应用于临床，其相关的不良反应也引起了重视。口腔是靶向药物不良反应较常累及的部位之一。
靶向药物相关的不良反应在口腔的表现多种多样，大多数较轻微，采取局部对症治疗可迅速控制和缓解症状。少数症状较重的患者，需配合全身用药，或调整和更换靶向药物治疗方案。
阿弗他样口腔溃疡
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临床表现
阿弗他样口腔溃疡（ALU）的临床表现与复发性阿弗他溃疡（RAU）相似，常出现在非角化黏膜如颊部、唇部、软腭、口底等部位，可单发亦可多发，表现为形状规则的圆形或椭圆形溃疡病损，直径在几毫米左右，周缘充血，中央凹陷，疼痛，但不具有周期复发性，一般在用药后2周~2个月出现。
ALU的发生与靶向药物存在剂量依赖性，严重程度一般在1~2级（根据《美国常见不良反应事件评价标准4.0版》详见表1），通过有效的药物治疗可得到明显缓解，停用可疑药物后可避免再次复发。
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引起ALU的靶向药
最常引起ALU的靶向药物是雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂，其次是表皮生长因子受体抑制剂和肿瘤血管生成抑制剂，Bcr-Abl融合蛋白、c-Kit激酶抑制剂及其他类型靶向药物相对罕见。
（1）mTOR受体抑制剂以依维莫司最为常见，其发生率在24%~64%，西罗莫司引起的ALU发生率在14%~40%。
（2）表皮生长因子受体抑制剂包括单克隆抗体（如西妥昔单抗和帕尼单抗）以及酪氨酸激酶抑制剂（如厄洛替尼和吉非替尼）。
ALU在使用厄洛替尼的患者中的发生率约为8%~20%，在使用吉非替尼的患者中的发生率约为17%~24%，其中重度ALU的比例不超过1%。单独应用西妥昔单抗的患者发生溃疡的概率约为7%。
（3）肿瘤血管生成抑制剂包括：抑制血管内皮生长因子受体的单克隆抗体（贝伐单抗）、酪氨酸激酶抑制剂以及其他信号通路传导抑制剂（索拉非尼、舒尼替尼等）。与mTOR抑制剂相比，该类药物引起ALU的概率较小。
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预防策略
预防ALU的策略包括：保持良好的口腔卫生，注意饮食均衡，戒烟酒，杜绝不良的生活习惯。患者应定期常规进行口腔检查，消除潜在的刺激因素包括不良修复体、牙体及牙周疾病以及其他口腔黏膜疾病。
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处理办法
ALU治疗方案的选择与病损严重程度有关，轻症无需治疗，症状较重的需局部或全身用药治疗，必要时需调整靶向药物的剂量或终止治疗。
多形性红斑
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临床表现
多形性红斑是一种自限性过敏反应，可累及皮肤和黏膜，表现为口腔内弥漫性不规则糜烂，表面常覆盖厚血痂及假膜，皮肤可出现典型的靶形红斑。
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引起多形性红斑的靶向药
目前与多形性红斑发生相关的靶向药物有伊马替尼以及西妥单抗。一般用药后1~2周开始出现，首先可能出现发热、头晕等全身症状，可伴发皮肤多处红斑、丘疹病损，进而出现口腔或其他体腔部位糜烂。
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处理办法
（1）服用靶向药物后出现多形性红斑，常需立即停用可疑靶向药物。有研究发现，停药后即使不予以药物干预，病损也可在数周后自行缓解。
（2）口腔病损的治疗首选糖皮质激素局部治疗，可同时配合使用抗组胺药物。
（3）严重时需停用靶向药物并同时采用甲泼尼龙冲击疗法（100 mg·d-1），待症状控制后逐渐减量。
（4）一旦出现靶向药物相关的多形性红斑，应避免再次使用相同的靶向药物治疗方案，可酌情调整靶向药物剂量或更换治疗方案。
苔藓样反应
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临床表现
靶向药物可引起口腔黏膜苔藓样反应（OLR），主要表现为口腔黏膜上白色树枝状条纹或白色斑块，与口腔扁平苔藓类似，可单发于口腔，也可伴发皮肤病损，在口腔中好发于颊、舌及唇部。
OLR的症状一般较轻微，患者可有烧灼感或无自觉症状，少数病例可出现糜烂、疼痛，通过药物治疗多可缓解，一般无需调整靶向药物剂量或停药。
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引起OLR的靶向药及出现时间
最常见的引起OLR的靶向药物是伊马替尼，其次是西妥昔单抗以及免疫检查点抑制剂，通常在患者使用靶向药物后的1个月至1年后出现。
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处理办法
（1）靶向药物引起的苔藓样反应主要采用糖皮质激素局部治疗。
（2）若患者使用靶向药物期间出现口腔内广泛的糜烂及明显疼痛，可同时配合短疗程、小剂量口服强的松（30 mg·d-1），通过上述治疗，糜烂病损可逐渐消退，但白纹病损一般不能完全消退。
色素沉着
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临床表现
主要表现为黏膜色素过度沉着，常见于腭部，唇部少见。患者通常无自觉症状，自检或接受口腔检查时偶然发现。
靶向药物引起口内色素沉着可能是与药物代谢沉积、刺激黑色素或血黄素的合成相关。
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引起色素沉着的靶向药
除伊马替尼外，目前尚无其他类型靶向药物引起色素沉着的相关报道。
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处理办法
色素沉着对患者的生活质量无显著影响，一般无需调整靶向药物剂量或停药。
口干症
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临床表现
表现为口腔干燥，但唾液腺功能无明显异常，目前认为，靶向药物引起的口干与唾液腺破坏无关，织病理学检查有时可查见唾液腺周围有T淋巴细胞浸润，但抗SSA、抗SSB抗体无明显异常。
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引起口干症的靶向药
多种靶向药物均可引起口干症，常见药物包括mTOR抑制剂、肿瘤血管生成抑制剂、免疫检查点抑制剂、表皮生长因子受体抑制剂、Bcr-Abl融合蛋白和c-Kit激酶抑制剂，其发生率分别为6%、4%~12%、4%~7.2%、8%~14%和6%。
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处理办法
（1）口干症的发生可能与个体差异相关，一般症状轻微，无需调整靶向药物。
（2）若口干严重，引起食欲低下和营养不良，可给予患者促进涎腺分泌的药物，并及时补液。
口腔感觉异常
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临床表现
靶向药物引起的感觉异常可能为烧灼感、麻木感和其他感觉的改变，口腔检查无阳性体征。
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引起口腔感觉异常的靶向药
该类不良反应常见于使用肿瘤血管生成抑制剂的患者，其次可见于mTOR抑制剂、表皮生长因子受体抑制剂、免疫检查点抑制剂的使用者。
口腔异感症是多靶点肿瘤血管生成抑制剂最常见的口腔不良反应，以舒尼替尼和卡博替尼最为常见，发生率分别为20%~49%和24%~34%，其他类型靶向药物引起口腔感觉异常的概率不超过30%。
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处理办法
部分患者口腔感觉异常是由口干引起的，针对口干和感觉异常目前尚缺乏有效治疗手段，可通过增加饮水量和咀嚼口香糖刺激唾液腺的分泌，从而改善症状。
地图舌
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临床表现
表现为舌背局限性丝状乳头萎缩，周缘丝状乳头增生，形成白色条带状边缘。
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引起地图舌的靶向药
地图舌可见于使用肿瘤血管生成抑制剂（包括贝伐单抗、索拉非尼和舒尼替尼）的患者。目前尚未见其他类型靶向药物引起地图舌的相关报道。
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处理办法
这些病损在靶向治疗中止后可逐渐消退，患者一般无自觉症状，无需药物治疗。
本文参考资料来源：国际口腔医学杂志