这个理赔，保险公司为什么又拒赔了？

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事情是这样的：

这位伙伴给他的家人买了百万医疗险及防癌险（两家不同保险公司产品）。

前不久，他家人身体不适，去医院检查发现肺部多发结节，然后就做手术切除，最终病理检查结果是典型类癌，癌组织侵及肺被膜，出院诊断是：典型类癌。

后因治疗需要，又去了另外一个医院就诊，出院诊断是：右肺恶性肿瘤。

然后就向保险公司申请理赔，百万医疗险是按恶性肿瘤理赔的（免除了1万免赔额），但防癌险却被保险公司拒赔了，保险公司给出的理由是类癌不在条款约定的恶性肿瘤范围内。

这里就有矛盾了，同样的一种疾病，前一家公司认定属于恶性肿瘤，而后一家公司却认定不属于恶性肿瘤。

这该怎么办呢？

此时的关键问题是：类癌到底是否属于恶性肿瘤？

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我们百度一下，百度百科对类癌的定义是：

类癌是起源于胃肠道和其他器官的内分泌细胞的低度恶性肿瘤，细胞多呈局限性、浸润性缓慢生长，尽管组织结构像癌，有恶变倾向，但较少发生转移，故称类癌。

这个定义看起来也挺矛盾，先说类癌是低度恶性肿瘤，对我们理赔很有利，但然后又说有恶变倾向，换句话说，尚未恶变？

所以，看了这个定义，我们就能知道，类癌是否属于恶性肿瘤，是一个不太明确的问题，这就决定了理赔容易有纠纷。

另外，一种疾病是否属于恶性肿瘤，看百度百科是不太权威的，我们要看保险条款对恶性肿瘤的定义。

各家保险公司对恶性肿瘤的定义都一样，如下：

恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

（1）原位癌；

（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤

保险条款对恶性肿瘤定义中有很关键的一个要求：临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

那接下来的问题很简单了：类癌是否在ICD-10的恶性肿瘤范畴内？

03

我们先要了解一下世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，也就是ICD-10。

简单说，ICD是国际疾病分类，ICD-10是它的第10个版本，ICD-10不是最新的疾病分类标准，但由于保险条款恶性肿瘤定义是全行业统一规定的，并且很多年没变化，所以现在的保险条款依旧使用ICD-10分类。

关于ICD-10，我们需要特别了解的是它的第二章肿瘤的分类：

在ICD-10中，肿瘤分以下几大类：

• C00-C97恶性肿瘤；

• D00-D09原位肿瘤；

• D10-D36良性肿瘤；

• D37-D48动态未定或动态未知的肿瘤。

也就是说，只有疾病编码在C00-C97之间，才属于ICD-10恶性肿瘤的范畴。

类癌是否在ICD-10的恶性肿瘤范畴内呢？我们去查一下ICD-10疾病编码就知道了。

我在网上ICD-10疾病编码系统检索“类癌”，只查到了上面这几种相关的，我不知道全不全，但我们能发现一个很关键的信息：

胃类癌、阑尾类癌、支气管类癌、直肠类癌的疾病编码都是D37或D38开头，而我们刚刚说了，只有疾病编码在C00-C97之间，才属于ICD-10恶性肿瘤的范畴，那显然这几种类癌都不属于保险条款规定的恶性肿瘤范畴。

这就是保险公司拒赔的原因，被保人肺典型类癌可参考支气管类癌D38.153分类，不在保险条款规定的ICD-10恶性肿瘤范畴内。

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对这个案例，从很理性角度来说，防癌险拒赔也是有一些道理的，但是作为消费者我们会很难接受。

因为百万医疗险保险公司都按恶性肿瘤理赔了，并且被保人后续去第二家医院住院，出院诊断明确写的是右肺恶性肿瘤，这就能足够证明自己患的是恶性肿瘤，至于ICD-10分类标准，这么专业的问题，普通消费者哪里能懂得？

遇到这样的情况，我们该怎么维护自己的权益呢？

首先我们已经了解，类癌是否属于保险条款约定的恶性肿瘤，的确是有争议的一个问题，所以才有了保险公司拒赔的结论。

既然是有争议，那遇到这类争议的肯定不止我们一个，我用“类癌”关键字在中国裁判文书网搜索了一下，果然有很多类似理赔纠纷诉讼案例。

再点开各案例看一看，绝大部分情况都是被保人胜诉了，也就是法院判保险公司赔付，那此时我们就能更安心一些了，最坏的结果就是提请诉讼，并且我们很大概率能赢。

所以我当时给的建议是：不接受保险公司的拒赔结论，继续跟保险公司沟通，同时在中国裁判文书网上找一些类似胜诉的案例提交保险公司，作为我们的辅助依据。

我不知道我的建议是否有帮助，但最终的结果很好，保险公司赔付了。

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今天文章主要想通过这个案例让大家更深刻理解保险条款对恶性肿瘤的定义，不仅仅是我们普通人理解的恶性就可以，条款还要求临床诊断要属于ICD-10的恶性肿瘤范畴。

ICD-10对肿瘤分四大类，只有疾病编码C00-C97才属于恶性肿瘤范畴，有部分肿瘤介于良恶性之间，理赔就容易有纠纷。

另外就是我一直分享的，保险行业是很正规的一个行业，特别是理赔，肯定会按条款执行的，每一起拒赔案例的背后，保险公司都是有一定道理的，只是有一部分案例，保险公司过多维护自身利益，而损害了我们作为消费者的权益。

所以，对于理赔纠纷，我们需要理性看待，我们占理的纠纷，一定要据理力争，并且要合理利用各种方式维护自己的权益；但对于少部分我们不占理的纠纷，也还是要接受最终的理赔结论，维护保险行业公平正义也很重要。