每日一方——“五积散”

每期一方--老陈给你讲方证

五积散

五积散不是伤寒论的方子,它由18个药物组成,包含了很多的方子,所以对于研究方证对应的经方医师来说,像这样一张大方是很头疼的,对于这种复杂的大方,我觉得逐个研究其中所含的药证工作量太大,而且也不利于医者掌握此方的适用范围。研究这张方子的途经有很多,我今天尝试从不同的角度切入,给大家增加一点乐趣。
一、从病因病机入手
此方名为“五积”,哪五积?气滞、痰阻、湿困、血瘀、寒凝五积,所以我们可以看到,这个方子基本囊括了所有寒证所能出现的合并症,如寒凝则气滞,里边有陈皮、桔梗、枳实、厚朴;如寒凝则湿蕴,里边有苍术、厚朴、茯苓;如寒凝则血瘀,里边有当归、芍药、川芎。而且寒也分外寒和里寒,外寒此方有白芷、麻黄,内寒有干姜、桂心,真可谓是对寒证一网打尽。如果说防风通圣散是一切热病的复方,那对于寒证复方的话,无积散自然当仁不让。但如果仅从以上所述去解释病机,还是觉得有些复杂,于是后世医家对它病机进行一定的简化。陈无择归纳此方病机为“脾胃不和,内有积聚腹痛,外夹外感伤寒”,王好古认为其能治“外有表寒,内有湿滞、痞结”之证。从诸位医家论述来看,虽然此方能治“五积”,但其核心的因素我认为还是寒和湿,这个很重要,如果没有一个核心因素的思想,那把握此方就无从下手,有时候在临床上就很难想起来这张大复方,所以我们先把他定位为是一张寒湿方,如果在这个基础上出现了气滞的表现,如肝气滞则胸胁满闷,肺气滞则咳嗽短气,胃气滞则心下痞、腹胀,这个时候,你不要自己加减,你应该要注意了,有一张方子叫五积散,然后你再仔细看看,这个患者有没有贫血貌?有没有月经不调?有没有身上长了个肿块?有没有皮肤粗糙?如果这些也有,嘿!那就正好构成了这张五积散,我觉得五积散想要在临床上想得起来,用得起来,一定要有这样一条路线,不单单是五积散,很多复方大方也可以用这种方式,我一般不主张自己凑药成方,因为凭我们的功力,自己组的方子很难比的上这些经过历史千锤百炼的名方,虽然你可能看上去用的药物跟他们差不多,但内在的联系是你看不到的。除了这条路线之外,五积散从历代来看,经常用于治疗一些下肢腰腿、臀部、少腹部位的挛急疼痛,所以当看到寒湿的腰腿痛时,你也要想到有没有使用五积散的机会。所以我给大家做个总结,当在临床上诊断为属寒湿病的,如果出现以下几种情况,需要想到此方:
1. 咽喉堵、胸闷、心下痞、腹胀、少腹满等从上到下的气证
2. 肿块、月经不调、贫血等血证。
3. 四肢、腰臀、少腹挛急疼痛等痛证。
4. 发热恶寒等表证。
以上4条中前3条出现的频率较大,4条中出现2条时就可以运用。
二、从方证入手
在上文提出的论点,主要来源我对本方所含方证的思考。汉方家远田裕正认为本方的核心方剂是平胃散和甘姜苓术汤,与我在上文提出此方的核心病机是“寒湿”不谋而合,我在下面用方证的角度去推导一下此方的组成。
首先以寒湿为基本,甘姜苓术汤(患者有怕冷、腰部困重、苔白厚、小便多)+平胃散:苍术、厚朴、陈皮(胸腹胀闷、全身困重)+麻黄、白芷、桂心(发热恶寒、肢体冷痛)+当归、白芍、川芎(肿块、月经不调)+枳实、桔梗=五积散
由此可以看到,当所含药物比较多时,方证辨证就显得较难入手,不如病因病机思想简单。
娄绍昆现在曾治一心脏病患者,矮胖身材,脸色暗黄,下肢浮肿,胸中憋闷,咯痰白黏,胃脘胀,胸胁苦满,畏寒肢冷,心悸心慌,右侧卧位呼吸困难加重,舌暗红,苔白厚,脉沉而结代,腹诊心下痞,少腹膨隆。
我看到这样一个病人,脑子里跳出了很多方证,下肢浮肿、畏寒肢冷是真武汤证,胃脘胀、胸中憋闷、咯痰白黏是半夏厚朴汤证,脸色暗黄、舌暗、苔白厚、怕冷是当归芍药散证,组在一起一看,虽然好像和五积散一样,都有温阳的,行气的,活血的,利水的,化湿的,但如果有现成的经典名方,干嘛不用呢?好,我们看娄绍昆怎么治,他在初诊用的是平胃散合木防己汤,平胃散的眼目比较清晰,而木防己汤是治疗心脏疾病夹有水液代谢和血液循环失常的方子,我猜测娄绍昆主要是针对这个患者有右侧卧位呼吸困难加重,咳嗽咳痰,浮肿等,但他腹部并没有出现条文中的“心下痞坚”,脸也不是“黧黑”的,所以用下去之后没有效果,后来娄绍昆请教了他的老师张丰先生,用了无积散就见效了。
日本津田玄仙对于五积散证归纳出了以下四条:
1. 贫血貌   2.上热下寒表现    3.少腹痛   4.腰腿拘紧
其中的1、3、4条好理解,但第2条可能有些难入手,我认为可能跟其中桂心有关系,桂心有降冲气的作用,比如一些头面部的烘热、发红,心烦失眠,就得用到桂枝,所以他这里指的这个“上热”应该不是一种真的热证,津田氏归纳的这4条大家可以做个参考。
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