寒湿中焦——厚朴草果汤，加减附子理中汤，苓桂杏薏汤，大黄附子细辛汤
今天在写寒湿中焦几种治法。有人说伤寒论苓桂剂就是寒湿，我觉得有必要商榷；湿跟饮还是有区别，仲景自己也提出，湿家，而不是饮家便是明确证据。因此有的说苓桂术甘汤也行，可以治疗湿，只是也行并不是恰好或者正确；
刘渡舟刘老曾经化裁苓桂术甘汤为苓桂杏薏汤，针对湿邪侧重上焦，因此辨证必须分清湿邪还是饮邪，才能奏效。
刘渡舟老总结:临证症表现为心悸气短、咳嗽痰多、头重如裹、胸病塞满、周身酸楚、不欲饮食、小便不利、脉缓滑、舌苔白厚而腻，苓桂杏苡汤。
寒湿之邪，弥漫三焦，以中焦为主，厚朴草果汤。本方出自《温病条辨》，吴鞠通总结《临症指南医案》。
某，舌白脘闷，寒起四末，渴喜热饮，此湿邪内蕴，阳不宣达，而成湿疟。
方：厚朴，草果，杏仁，半夏，茯苓，陈皮
按：脾胃主四肢，寒湿内蕴脾胃，舌白四肢发凉，故而用温药，杏仁宣肺气化湿化，厚朴草果陈皮温运中焦以化寒湿，茯苓淡渗利湿与下，半夏健胃祛痰湿。全方虽然六味药，也是三焦治法。
薛生白提出湿滞阳明，十二湿热证∶舌遍体白，口渴，湿滞阳明。宜用辛开，如浓朴、草果、半夏、干菖蒲等味。舌白者言其苔，若苔滑而口不渴者，即属太阴证，宜温之。
自注:此湿邪极盛之候，口渴乃液不上升，非有热也。辛泄太过，即可变而为热，以其属阳明湿邪，开泄则阳气升而热透，而此时湿邪尚未蕴热，故重用辛开，使上焦得通，津液得下也。阳气升则津液化，而得上输下布也。
吴鞠通采用三焦并治，薛生白单纯辛开苦降温化寒湿，临床可供参考！
厚朴草果汤侧重与胃，下边介绍侧重于脾的寒湿治法；伤寒论仲景以理中汤治疗脾胃虚寒，太阴腹满痛等症，后世发展不少理中汤法，比如附子理中汤，比如连理汤，寒湿郁而化热，丁蔻理中汤用于脾胃虚寒呕吐者；后世温病学家治疗寒湿又有加减法。
加减附子理中汤出自《温病条辨·中焦篇）湿温
第4条，组成为：白术三钱、附子二钱、干姜二钱、茯苓三钱、厚补二钱，水
五杯，煮取二杯，分二次温服。
吴氏称此方为“苦辛温法”。其原条文谓：“自利腹满，小便清长，脉滞而小，病在太阴，法当温脏，勿事通腑，加减附子理中汤主之。”
本条是吴糖根据《临证指南医案·痢》陆案整理而成，叶案如下。
陆，二六，腹满自利，脉来濡小，病在太阴，况小便清长，非腑病湿热之比。法当温之。生于术、附子、茯苓、厚朴、干姜。（《临证指南医案·））
按:本案附子理中汤去人参甘草之补，加厚朴茯苓，这样补益之力稍减，温运寒湿则力增。附子干姜辛温大热温运中焦，白术茯苓健脾祛湿利水，厚朴行气化湿，全方走而不守，因此温阳祛湿良方。比附子理中汤祛寒湿之力更胜一筹。
温病条辨四十五、湿久伤阳，痿弱不振，肢体麻痹，痔疮下血，术附姜苓汤主之。
按痔疮有寒湿、热湿之分，下血亦有寒湿、热湿之分，本论不及备载，但载寒湿痔疮下者，以世医但知有热湿痔疮下血，悉以槐花、地榆从事，并不知有寒湿之因，畏姜、附如虎，故因下焦寒湿而类及之，方则两补脾肾两阳也。
术附姜苓汤方（辛温苦淡法）
生白术（五钱）附子（三钱）干姜（三钱）茯苓（五钱）
水五杯，煮取二杯，日再服。
此条吴鞠通也是采集叶天士医案
张（五四） 阳伤痿弱。有湿麻痹。痔血。生白术 附子 干姜 茯苓
对于阳虚寒湿痔疮下血，徐灵胎也是未曾梦见，因此直接抨击叶天士徐评 以上诸案。肠红痔血。俱不能分别。人参姜桂一概乱投。此老与此症竟茫然无知。误人 不少。可见医道之难！
吴鞠通医案：
陈三十五岁乙酉四月二十一日粪后便红，寒湿为病，误补误凉，胃口伤残，气从溺管而出，若女子阴吹之属瘕气者然。左胁肝部，卧不着席，得油腻则寒战发杂无伦，几于无处下手。
议治病必求其本，仍从寒湿论治，令能安食再商。与黄土汤中去柔药，加刚药。
川椒炭（三钱）广陈皮（三钱）生姜（二钱）灶中黄土（四两）云茯苓（五钱）生茅术（三钱）香附（三钱）熟附子（三钱）益智仁（三钱）
煮三杯，分三次服，服三帖。
五月初二日，又服二帖。
初三日心悸短气，加小枳实四钱，干姜二钱，已服四帖。
十一日去川椒三钱，已服三帖。
二十一日诸症皆效，大势未退，左脉紧甚，加熟附子一钱，降香末三钱，干姜一钱，已服三帖。
二十七日诸症向安，惟粪后便血又发，与黄土汤法，粪后便血，乃小肠寒湿，不与粪前为大肠热湿同科。
灶中黄土（八两）广皮炭（三钱）熟附子（四钱）益智仁（二钱）黄芩炭（四钱）云茯苓（五钱）苍术（四钱，炒）煮三杯，分三次服，以血不来为度。
七月十四日面色青黄滞暗，六脉弦细无阳，胃口不振，暂与和胃，其黄土汤，俟便红发时再服。姜半夏（六钱）云苓块（五钱）广陈皮（三钱）生苡仁（五钱）益智仁（三钱）川椒炭（一钱）白蔻仁（一钱）煮三杯，分三次服。
十七日加桂枝（五钱）。
十一月十五日肝郁挟痰饮，寒湿为病，前与黄土汤，治粪后便血之寒湿，兹便红已止，继与通补胃阳，现下饮食大进，诸症渐安，惟六脉细弦，右手有胃气，左手弦紧，痰多畏寒，胁下仍有伏饮，与通补胃阳，兼逐痰饮。桂枝（六钱）小枳实（三钱）川椒炭（三钱）旋复花（三钱）香附（四钱）广皮（五钱）炒白芍（三钱）干姜（三钱）云苓（五钱）姜半夏（八钱）煮三杯，.......
寒湿内蕴成实证，大黄细辛附子汤。原文出自仲景金匮要略10 腹满寒疝宿食
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
大黄附子汤 大黄三两，附子三枚，炮，细辛二两
右三味，以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。
胡希恕先生认为：本方不仅治胁下偏痛，无论那一体部，凡偏于一侧痛者大多属于久寒结聚所致，用之均验。寒疝腹痛，有宜下者，本方亦有效。(《经方传真）
陈慎吾先生的见解与胡希恕先生如出一散，认为此方“主偏痛，不拘左右，凡胸胁至腹痛者宜之。”(《陈慎吾金暖要略讲义》）
赵守真（治验回忆录》载一医案。赵守真治疗钟大满，腹痛有年，理中四逆辈皆已服之，间或可止。但痛发不常，或一月数发，或二月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服,痛得暂解。一日，彼语余戚家，谈其痼疾之异，乞为诊之。脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日1次，少而不畅，小便如常。
吾阳：“病属阴寒积聚，非温不能已其寒，非下不能荡其积，是宜温下并行，而前服理中辈无功者，仅祛寒而不逐积耳。依吾法两剂可愈。”彼日：“吾固知先生善治异疾，倘得愈，感且不忘。”即书予大黄附子汤：大黄四钱，乌附三钱，细辛一钱五分。并日：“此为《金匮》成方，屡用有效，不可为外言所惑也。”后半年相逢，据云：“果两剂而愈”（《治验回忆录》）。
大冢敬节说:我临床曾应用于治疗胆石症、尿路结石症、坐骨神经痛等，脉象并非必须为紧弦者，而以沉小、沉紧等沉脉多见。
临床本人也曾治疗一例肠梗阻患者，前几天发在公众号，以加减附子理中汤，厚朴草果汤，大黄附子细辛汤等合方；这是下边链接，有兴趣可以点击蓝字链接观看。