手足口病介绍（一）【转载】
手足口病介绍（一）
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手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16)，肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。
一、临床表现
（一）普通病例表现。
急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。
（二）重症病例表现。
少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。
1．神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑病。
2．呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
3．循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。
二、实验室检查
（一）血常规。
普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。
（二）血生化检查。
部分病例可有轻度ALT、AST、CK??-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。
（三）脑脊液检查。
神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增一多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。
（四）病原学检查。
肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。
（五）血清学检查。
急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
三、物理学检查
（一）胸片。
可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。
（二）磁共振。
神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。
（三）脑电图。
部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。
（四）超声心动图。
左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。
（五）心电图。
无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q～T间期延长，ST～T改变。
四、诊断标准
（一）临床诊断病例。
在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。
1．普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。
2．重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。
若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。
（二）确诊病例。
临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
1．肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。
2．分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒。
3．急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
五、鉴别诊断
（一）普通病例。
需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。
（二）重症病例。
1．与其他中枢神经系统感染鉴别
(l）其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。
(2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。
2．与重症肺炎鉴别
重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。
3．循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。
六、重症病例早期识别
具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。
（一）持续高热不退。
（二）精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。
（三）呼吸、心率增快。
（四）出冷汗、末梢循环不良。
（五）高血压或低血压。
（六）外周血白细胞计数明显增高。
（七）高血糖。
七、处置流程
门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。
（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。
（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。
（三）3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。
留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。
（四）具备以下情况之一者应住院治疗。
1．嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。
2．肢体肌阵挛、无力或瘫痪。
3．呼吸浅促、困难。
4．面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。
具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。
八、治疗
（一）普通病例。
1一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。
2．对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。
（二）重症病例。
1．神经系统受累治疗
(1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g／kg?次，每4～8小时一次，20?～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。
(2）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。
(3）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/(kg?d)；氢化可的松3～5mg/(kg?d)；地塞米松0.2～0.5mg/(kg?d)，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2～3天内给予甲基泼尼松龙10～20mg/kg?d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/(kg?d）。
(4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。
(5）严密观察病情变化，密切监护。
2．呼吸、循环衰竭治疗
(l）保持呼吸道通畅，吸氧。
(2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
(3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80％～100%,PIP20～30cmH2O,PEEP4～8cmH2O,f20～40次／分，潮气量6～8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。
(4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。
(5）头肩抬高15～30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。
(6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。
(7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。
(8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。
(9）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉哇等。
(10）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。
3．恢复期治疗
(l）避免继发呼吸道等感染。
(2）促进各脏器功能恢复。
(3）功能康复治疗或中西医结合治疗。
附件1
手足口病诊断标准及处理原则
1、手足口病是由肠道病毒引起的出疹发热急性传染病，其型别甚多，但主要以柯萨奇A16型及肠道病毒71型最为常见。该病虽可在多年龄组引起感染，但常在婴幼儿中造成暴发流行，临床表现以出疹、发热为特征，斑丘疹常发生于口腔黏膜及手、足远端部位。本病如无合并症，一般预后良好。
2 、诊断原则
手足口病的诊断应根据流行病学资料，临床表现及实验室检查等综合分析。确诊时须有血清及病原学的检查依据。
3、诊断依据
3.1.1 流行病学资料 流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前患者有直接或间接的接触史。
3.1.2 多为5岁以下婴幼儿。
3.1.3 手、足、口皮肤、粘膜出现典型斑丘疹及疱疹样损害，并伴有卡他性症状。
3.2临床表现
3.2.1 典型病例 潜伏期一般2—7天，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。约半数病人于发病前1—2天或发病的同时有发热，多数在38℃左右，持续2—3天，少数病人3—4天以上。有中枢神经系统合并症几乎都有发热，且持续时间长。部分患者初期有轻度上感症状，如咳嗽、流涕、恶心、呕吐等等。由于口腔黏膜溃疡疼痛，患儿有流涎拒食。口腔黏膜疹出现比较早，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。手、足等远端部位出现斑丘疹或疱疹。斑丘疹在5天左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等。手足远端部位的斑丘疹和疱疹一般无疼痛和痒感，愈后不留痕迹。在同一患者手、足、口病损不一定全部出现。
3.2.2不典型、散发型病例 出疹只表现在患者身体某一个部位上，斑丘疹或疱疹稀疏且不典型，往往很难与出疹发热性疾病鉴别，须进行病原学和血清检查。
3.2.3合并症 有的可合并心肌炎、脑炎、脑膜炎、驰张性麻痹、肺水肿等，但以无菌性脑炎、心肌炎等最为常见。
3.3实验室检查
3.3.1 血液检查的细胞总数一般正常或偏高，分类时淋巴细胞较高，中性粒细胞较低。
3.3.2 有中枢神经系统并发症时，脑脊液细胞数可增多，蛋白升高。
3.3.3 发病后从粪便、咽喉漱口液分离或检测到相关病毒。
3.3.4从脑脊液或疱疹液分离或检测到相关病毒。
3.3.5从早期血清中检测出相关病毒IgM抗体。
3.3.6恢复期血清中和抗体比急性期有≥4倍的增长。
3.4诊断及鉴别诊断
3.4.1本病主要诊断依据：好发于夏秋季节；以儿童为主要发病对象，常在婴幼儿集聚的场所发生，并呈流行趋势；临床表现发热，继之口腔黏膜和手、足等部位出现斑丘疹及疱疹样损害；病程短，预后良好。
3.4.2凡3.2.1典型病例须加3.3.3至3.3.6任何一项。则可诊断本病。
3.4.3凡3.2.2不典型病例须加3.3.4至3.3.6任何一项，或加3.3.3和3.3.6两项也可诊断本病。
3.4.4本病应与口蹄疫疱疹性口炎、疱疹性咽喉炎、风疹、水痘等鉴别。
4、治疗原则
在治疗方面，本病如无并发症，预后一般良好，多在一周内痊愈。治疗原则主要为对症治疗。可服用抗病毒药物及清热解毒中草药及维生素B、C等。有合并症的病人可肌注丙球蛋白。在患病期间，应加强患儿的护理，作好口腔卫生。进食前后可用生理盐水或温开水漱口，食物以流质及半流质等无刺激性食物为宜。手足口病因可合并心肌炎、脑炎、脑膜炎、驰张性麻痹等，故应加强观察，不可掉以轻心。
5、预防原则
本病至今尚无特异性预防方法。加强监测，提高监测敏感性是控制本病流行的关键。各地要做好疫情报告，托幼单位应作好晨间检查，及时发现病人，采集标本，明确病原学诊断，并作好患者粪便及其用具的消毒处理，预防疾病的蔓延扩散。流行期间，家长应尽量少让孩子到拥挤的公共场所，减少感染的机会。医院应加强预防，设立专门的诊室，严防交叉感染。在伴有严重合并症的手足口病流行地区，密切接触患者的体弱婴幼儿可肌注丙球蛋白。
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