【医患故事】十年长跑，护佑肾康

十年长跑，呵护肾康
每每提到中药的毒性，“马兜铃酸肾病”无疑是名气最大的一个。在上个世纪，出现了很多奇怪的肾衰竭病例，经过医生检查，最终发现是由于服用了含有“马兜铃酸”草药的原因。因此最初这种病被称为“中草药肾病”[1]，一时之间，很多人对于中医药避之不及。但随着研究的深入，研究人员发现“马兜铃酸”并不是仅仅存在于中药之中。马兜铃属植物全世界有 200 余种，我国有 40 余种。马兜铃属物种在非洲，南美洲和印度均有使用，其病例在欧洲、美国、澳洲均存在。因此不能简单的将其归因于是中医药的副作用[2]。因为不论是什么药物，只要是含有马兜铃酸，滥用均可引起“马兜铃酸肾病”，因此现在称其为“马兜铃酸肾病”[3]。

那到底什么是“马兜铃酸肾病”？
马兜铃酸（Aristolochic Acid，AA）属于硝基菲类化合物，在一些中草药如关木通、马兜铃中该成分含量较高。其作用包括利尿、祛痰、降压、催眠等。其毒性主要作用于肾脏小管间质，引发不可逆转的肾间质纤维化，导致肾小管发生萎缩、坏死。特别是对近曲小管的损伤尤为严重[4]。其特点是马兜铃酸一旦损伤肾脏，病情即呈进行性发展，且病情进展不因终止服用含马兜铃酸类药物而停止。其主要症状包括恶心、呕吐、水肿、少尿，最终由于肾衰竭而死亡。据比利时进行的一项队列研究报道，马兜铃酸肾病患者的肾脏2年存活率为17%。目前现代医学尚无有效的治疗方法阻断其病程进展。
现代药理学研究表明中药黄芪、三七、丹参、大黄、川芎、积雪草、桃仁、苦杏仁、绞股蓝、缬草、莪术、灯盏花等[5] 对于马兜铃酸肾病的治疗均具有一定疗效。首都医科大学附属北京中医医院肾病科赵文景主任医师，临证经验丰富，在防治马兜铃酸肾病中积累了一定经验。现介绍一典型医案。

患者李某某，女，78岁。患者30年前间断口服龙胆泻肝丸2年。高血压病史20年，BPmax160/90mmHg，控制可。
2005年患者无明显诱因出现泡沫尿增多，无尿色及尿量改变，于天坛医院查血肌酐143umol/L，尿常规不详。
2007年于友谊医院查血肌酐200umol/L，血压140/90mmHg，查双肾B超提示双肾萎缩，诊断慢性肾衰竭，马兜铃酸肾病。同年于我院间断服中药、黄葵胶囊、尿毒清、开同等治疗，以四君子汤加减，血肌酐维持在140-170umol/L。
2011年无诱因出现肉眼血尿，于友谊医院行膀胱镜检查，诊断为膀胱癌，行电切术，术后膀胱内注入化疗药2次，术后复查血肌酐约200umol/L。予以六味地黄丸合天麻钩藤饮治疗，血肌酐在250-400umol/L之间波动。
2012年再次出现间断尿血，于北诊断为右肾肾盂、输尿管上皮癌，行右肾切除术，术后复查血肌酐300umol/L。后间断复查血肌酐波动在340-400umol/L。于我院门诊随诊，予以杞菊地黄丸合二至丸、三仁汤、补肾地龟汤等治疗。
2015年发热后于北查血肌酐约500umol/L，行膀胱镜检查：左输尿管狭窄伴左肾肾盂积水，行左肾盂造瘘术，术后出现尿频尿急尿痛，经抗感染治疗后好转。后患者多次反复泌尿系感染，于我院住院治疗，予以八正散、小蓟饮子、三仁汤等治疗好转。
2017年7月无诱因出现尿频尿急尿痛，于我院查血肌酐约400umol/L，诊断为“慢性肾衰竭、泌尿系感染”，经抗感染、慢性肾脏病一体化治疗后好转出院。予以八正散合三仁汤治疗。现患者病情平稳，血肌酐在350-400umol/L之间波动，继续门诊随诊治疗。

马兜铃酸肾病起病隐匿，症状不典型，早期无症状，后期逐渐出现夜尿增多、乏力、纳差等症状，容易误诊为其他系统疾病。慢性马兜铃酸肾病合并泌尿系统肿瘤的发生率非常高，以输尿管或肾盂癌多见，且呈多灶性。即使在透析或移植后，仍会患有复发率和恶性程度较高的尿路移行上皮癌。根据此患者服用龙胆泻肝丸病史，采用排除法，确诊为马兜铃酸肾病。
马兜铃酸肾病以渐进性发展为显著特点，无有效治疗手段。此名患者通过10年的配合中药治疗，能够始终控制病情，获得了较高的生活质量。因此在生活中，我们一方面既要通过合理使用中药，避免马兜铃酸肾病的发生，另一方面也不必因噎废食，出现慢性肾衰竭时，配合中药治疗，也可以稳固病情，延长生存时间，改善生活质量。

参考文献：
[1] Lord GM,Tagore R,Cook T,et al.Nephropathy causedby Chinese herbs in the UK[J].Lancet,1999,354（9177）：481-482.
[2] 代小雨,周莉,付平.马兜铃酸肾病: 流行病学、诊断及治疗进展[J].中国中西医结合肾病杂志,2015,16（3）：268-269.
[3] 胡世林,许有玲.从马兜铃酸问题看中药国际化[J].世界科学技术,2001,3（２）：5-8.
[4] Huang T C, Chen S M, Li Y C, et al. Increased renal semicarbazide-sensitive amine oxidase activity and methylglyoxal levels in aristolochic acid-induced nephrotoxicity. Life Sci, 2014, 114(1):4-11.
[5] Wang D,He LQ.Experimental research progress of single Traditional Chinese Medicine for Activating Blood Circulation and its effective components in prevention and treatment of renal fibrosis[J].Acta Universitatis Traditionis Medicalis Sinensis Pharmacologiaeque ,Shanghai, 2012, 26(01): 96-100.