骨折内固定术后感染诊断与治疗预防策略
感染是骨折内固定术最严重的并发症之一。内固定和人工关节置换术后的感染率分别为5％～20％和0.5％~2％。而近年来，随着骨科内固定器械的广泛使用骨折内固定术后感染愈发突出。现就内固定术后感染的原因及防治情况进行综述。
一
感染分型
感染类型：
急性感染
迟发性感染
急性感染：
急性感染(<2周):是在手术创伤使局部抵抗力下降的基础上，因术中污染、身体其他部位细菌血源性播散或患者肠道细菌移位等所致。一般为致病力较强的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。
迟发性感染
迟发性感染是指骨折内固定术后切口一期愈合，拆线后2周～10周发生的局部感染，包括浅表感染、深部感染及骨髓炎三类，是在内固定松动、脱落断裂或电解性炎症等损伤周围组织,使局部抵抗力下降后，术中接种的处于冬眠期细菌活化后引起感染。因为毒力低，发展慢，其起始症状比较隐匿，一般无全身症状。
二
诊断
急性感染：
内固定术后急性感染的诊断较容易，一般根据患者的临床表现如现发热、夜间出汗、寒战、肿胀、僵硬以及活动性疼痛可有助于确定感染。
体查发现感染体征，如发红、发硬、苍白、肿胀、局部淋巴结肿大、伤口渗出、窦道和活动性疼痛。结合实验室检查（全血细胞计数、血沉和C反应蛋白）即可做出明确诊断。
迟发性感染：
迟发感染因其发病隐匿，在诊断上有一定的困难。
目前诊断标准是：
①原骨折处出现酸胀感、深部疼痛、休息痛或原有疼痛加剧，患肢肿胀持续不退。
②原切口局部出现红肿、发热，部分有全身发热发冷等中毒症状。
③有窦道形成。
④穿刺培养可得到阳性结果，但穿刺有脓性液者不一定能培养出细菌⑤实验室检查：早期WBC一过性升高、ESR持续加快，有诊断价值。
⑥X线片表现为软组织肿胀阴影，骨折端有吸收、变位，钉道有透光区出现，内固定物结构不良等。
⑦x线片示骨折端常没有外骨痂形成。
三
病因
健康状况：
患者自身的健康状况发生感染的内在因素，如肥胖、营养不良、患有其他慢性疾病、年龄较大、低蛋白血症、糖尿病、贫血，有些还是吸毒患者，由于患者体质较差，全身及局部抗感染能力大大降低，极易导致感染的发生。
张力性水泡：
张力性水泡处理的好坏直接影响术后伤口的愈合，只有待水泡痊愈后，才能行骨折治疗。一旦皮肤破坏，容易造成感染，术后伤口很难愈合，造成骨外露，长期不愈。
肢体肿胀：
患者行骨科内固定术后造成血管壁损伤、机体的创伤反应、疼痛反射等使血液处于高凝状态、血管收缩等因素增加循环阻力，影响静脉回流，导致肢体出现肿胀。一旦肢体肿胀，就会使肢体缺血导致血运不畅，易于引起伤口感染。
术中操作及引流：
内固定植入后，由于内固定的支架作用，缝合伤口后易形成空腔，如果术中切口止血不好，易于导致血液渗出聚积，为细菌繁殖生长提供良好的培养基，从而导致感染的发生。术后引流是预防感染的重要环节，在手术操作过程中尽量减少出血的同时，由于骨科的特殊性，骨折端髓腔内出血无法止血，术后易出现血肿，而血肿又是细菌良好的培养基，研究表明20%术后血肿内存在细菌感染。如果术后引流不畅，极有可能导致感染的发生。
抗生素的选择与滥用：
抗生素的滥用易引起菌群失调，在敏感病菌被抑制的同时对人体有益的双歧杆菌等的繁殖也受到抑制，导致人体的抵抗力下降，引发了新的更重的感染。
多糖-蛋白复合物膜的形成与固定物的选择：
内固定材料虽有较好的生物相容性，但不是绝对相容。金属植入物和其磨损碎屑作为异物刺激机体，引起局部组织异物反应，形成渗液和异物肉芽肿，炎症和积液又为金属蚀损和细菌生长提供了环境。多数学者认为内固定物周围的多糖-蛋白复合物膜是细菌感染的易感因素之一，它不仅对细菌有粘附作用，而且对抗抗生素和机体免疫，再加上内固定物的存在使细菌不能在短期内被清除，在局部潜伏增殖，造成感染迁延不愈。
其他：
骨折内固定手术时，高频电刀过多使用，可使局部组织的血管损伤而导致组织缺血，术后易于导致感染。其他如器械消毒不严格、术中无菌观念不强、操作粗暴、健康组织人为损伤过大、死腔残留等均易引起细菌性感染。
四
治疗
急性感染的治疗
1、清创
彻底清除所有的血肿．坏死组织(皮缘．皮下组织及肌肉组织)．死骨及增生的肉芽组织。从多个部位切取标本送细菌学及组织学检查。髓内感染如果存在骨坏死 行锉髓清创，通过锉髓将坏死组织清除，并在髓腔远端开将坏死物排出。
2、内固定物处理
只要内固定还能提供稳定的固定，就将其保留到骨性连接出现。即使是置于皮下的钢板，感染后外露．如果稳定性还在，仍然可以保留，开放换药，并用消毒剂保护伤口，防止外源性感染，髓内钉固定后感染．如果骨折有愈合征像．就保留髓内钉．先行清创．引流脓肿，待骨折愈合后再取出髓内钉．外固定支架钉道感染时 通过X线拍片检查确定钉道周围有无环行死骨形成。如果有骨坏死．就进行清创冲洗 更换支架固定螺钉。
3、伤口的处理
有开放治疗和闭合治疗两种方法。开放治疗效果比较可靠．但病程较长。具体做法是用含消毒剂的敷料保护伤口 ，每天换药防止外源性细菌感染。闭合性治疗：虽然有风险．但可望使伤口较快愈合。伤口深层一般不缝合放置大号引流营．用林格氏液或伤口冲洗剂行闭式引流、冲洗。术后保持通畅，防止堵塞．必要时更换引流管。闭式引流冲洗一般需持续引流。
4、抗菌素及消毒剂的应用
治疗内固定术后感染．抗菌素的应用是必不可少的。在致病菌尚未明确时一般先用广谱抗菌素然后再根据细菌学检查结果进行调整。首先静脉应用2—3周．然后口服。整个疗程维持6—12周，直至C反应蛋白正常。抗菌素应用必须规则足量，以便在骨组织中获得有效的浓度。内固定术后感染的致病菌主要是金黄色葡萄球菌．而且多为耐药菌(MRSA)即使抗生素选择得当也难以消灭这一类致病菌，利福平是目前唯一能杀灭它的药物．这在不少临床研究中已得到证实。
5、取出内固定
在反复清创无效或患者感染范围较广、症状较重、炎症控制无效的情况下，考虑取出内固定。
迟发性感染：
内固定术后感染一旦迁延成慢性感染，治疗将变得比较困难。而且，每个病人的治疗方法都有特殊性，没有统一模式。
治疗原则
用外科手段结合抗菌素浩疗清除感染。
建立有活力的软组织环境。重建骨支架的力线及稳定性。
具体措施
①清创：彻底清除所有坏死的组织、切除窦道，辨别死骨非常重要．死骨没有出血点而且非常脆。最好用磨钻逐层清除坏死的松质骨，通过轻柔的扩髓实现髓内清创。有时需要进行多次反复的清创。在清创的同时．取出已经松动的内固定但保留那些还能提供稳定的植入物。如果骨折端不稳定，采取适当措施，重建骨折的稳定性。
②重建骨折的稳定性：根据感染情况．一次或分期重建骨支架 。目的是：⑴促进骨的连接。⑵允许患肢功能锻炼。⑶便于伤口处理及感染清除。⑷为二期手术重建创造条件。外固定支架是治疗慢性感染及骨不连的标准固定方法。感染性骨不连时原先固定的钢板，髓内钉已经失效．应予取出，更换内固定有使感染复发可能．但在一些特殊病例(如股骨、肱骨等)．需要在抗菌素保护下更换内固定。
③骨缺损的处理：只有在彻底清创之后．才有可能处理骨缺损．有时还得分期处理。任何形式的骨重建都必须具备良好的软组织床 才可望取得成功。
五
预防
闭合性骨折应待肿胀消褪后再行内固定治疗
开放性骨折应严格彻底的清创，在清创前后采样进行细菌学检查
应用杀菌剂浸泡及冲洗伤口
严格无菌操作和术前准备，减少手术创伤，并尽量减少手术切口的暴露时间
适时取出内固定物
及时复诊，早期诊断
预防性应用抗生素时，应在手术野或切口受到污染前或污染后的短时间内使用，要求在细菌浸入组织时，组织中的抗生素已达到有效的浓度
感染预防用药应在术前1 h内(即在麻醉诱导期)，静脉给予足够量的抗菌药物。若术时间超过药物半衰期，术中可加用1次，以保持组织中足够的抗生素浓度