『名医经验』九一运用四神煎治疗老年退行性膝关节病经验
奚九一主任医师，上海复旦大学教授，上海奚九一脉管医院院长，上海中医药大学博士生导师，著名中医脉管病专家。笔者10多年前有幸随其学习，侍诊左右，目睹其运用四神煎加减治疗老年退行性膝关节病颇效，且亲授心得良多，并嘱余日后多加研习。10多年来，结合自身临床实践，颇得深悟，介绍如下。
病机、证治和方药
老年退行性膝关节病，是骨科常见病，是由机械性和生物性等多种因素引起的一系列膝关节的病理性改变，如关节软骨变形破坏、软骨下骨硬化或囊性变、骨赘形成、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛、肌肉萎缩无力等，目前认为与年龄增长、长期负重劳损、家族遗传、性激素水平下降等原因导致骨质破坏加速有关。本病属中医“骨痹”、“骨痿”、“膝痹”、“鹤膝风”范畴，与肾虚、瘀血、风寒湿邪相关。奚九一认为，该病以气血虚为本，痰瘀互结为标，风寒湿为因。治以益气养血、活血利水、蠲痹止痛，善用四神煎加减。临证多分期分型论治。按病程通常分为早、中、晚三期，早期：气血不足、寒湿阻络，治疗重在益气养血，散寒除湿、活血通络；中期；肝肾不足、血脉瘀滞，治疗重在补肝肾、化瘀止痛；晚期：肝肾亏虚、痰瘀互结，治疗重在补肝肾、强筋骨、化痰散瘀。按病因又可分为偏寒、偏湿、偏热三种证型，偏寒证：局部冷痛、或痛甚，舌淡苔白者，重在散寒通络，除湿止痛；偏湿证：关节积液，水肿者，重在活血利水；偏热证：局部红肿热痛、血沉快或血象高者，重在清热通络。药用四神煎加减。基本方：黄芪30～60g，怀牛膝30g，益母草30g，马鞭草30g，远志lOg，当归15g。寒湿重加片姜黄12g，羌活lOg，独活lOg，乳香10g，没药10g，川乌6g，草乌6g；水肿甚加：泽兰10g，茯苓30g，泽泻12g；骨质增生加威灵仙15g；腰痛甚者加川断20g，寄生20g，杜仲20g；关节热痛者加金银花20g，忍冬藤20g，桂枝10g，知母10g，生石膏30g。
典型病例
某女，53岁，退休干部，于2010年7月4日就诊，患者曾因左膝关节疼痛，活动受限1年余，在我市某医院初诊为“色素绒毛结节性滑膜炎”收住，并行关节镜检查治疗，出院后诊断为“骨性、关节炎”。但左膝关节肿痛日益加剧，活动受限，形成纠纷。中西医遍治无效。就诊时已术后7个月，扶双拐行走，以左膝关节为中心红肿至大、小腿近1／2段，左右腿膝关节周径相差3cm，局温增高，左关节区区域触痛明显，浮髌实验阳性，左膝关节屈曲小于15度，舌嫩红，苔白腻，脉滑数。诊断为“骨性关节炎”。老年退行性膝关节病。宗奚师之法，先予清热通络，利水祛湿为法。拟方：金银花20g，忍冬藤20g，桂枝10g，知母lOg，生石膏30g，怀牛膝30g，益母草30g，马鞭草30g，远志10g，薏苡仁30g，黄柏10g，黄芪30g。
1月个后，患膝红肿明显消退，限于膝周围，关节微红，触之热，触痛减轻，大便稀溏，继守前方，加泽兰10g，茯苓30g，泽泻12g，陈皮10g口服。
2个月后，患膝肿明显消退，限于膝周围，关节不红，触之稍热，触痛减轻，左右腿膝关节周径相差1．5cm，膝关节屈曲大于30°。宗上方，减生石膏至15g，继服。
3个月后，患者可扶单拐行走，膝关节已无热感，肿胀仍存，触痛消失，关节屈曲自如，但着力痛甚。予以益气养血，散寒除湿、活血通络为法。拟方：黄芪50g，怀牛膝30g，益母草30g，马鞭草30g，远志10g，当归15g，乳香10g，没药10g，泽兰10g，茯苓30g，泽泻12g，威灵仙15g，片姜黄12g，独活10g，甘草6g。本方出入，坚持服药又3个月，已自行行走，关节完全消肿，屈伸自如，其后以益气养血、调补肝肾、善后一月。两年来，他病频诊，而膝病未发。
体 会
该患者系老年退行性膝关节病，因误治加重，呈现瘀热阻滞、水湿积聚的表现，笔者急则治标，以清热通络、活血利水为法。热除水消后，益气活血治其本，终以补肝肾、强筋骨善后。期间，清热之法，中病即止。
四神煎首见于清·鲍相墩《验方新编·腿部门》用于治疗鹤膝风，原文云：“生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，用水十碗煎二碗，再入金银花二两，煎一碗，一气服之，服后觉两腿如火之热，即盖暖被，汗出如雨，待汗散后暖暖去被忌风，一服病去大半，再服除根，不论近久皆效”。
奚老取四神煎之意，又不拘泥于该方。四神煎虽补散兼施、寒热并用，(但按病程)临床应用时，补散有轻重，调补有重点；临床证型分寒热，不可违逆，所以加减使用，更合医理。
该病以虚为本，中医一般认为，肝肾渐虚、筋骨失养为该病的病理基础，而奚师认为气血虚弱乃为根本，并早于肝肾不足出现。隋巢元方《诸病源侯论》“小儿禀生气血不足，即肌肉不充，肢体柴瘦，骨节皆露，如鹤之脚节也。”清张真人《良方补遗》主张“绝不治肾，止治气而自愈，亦不必治风湿也。”
四神煎加减重用黄芪30～60g，补气升阳，行血利水，牛膝活血补肾，引血下行、引药下行，两药重用，气血同治，升降并行，通脉祛痹；以当归易石斛，和血养血，与黄芪为伍，益气生血；去金银花，加益母草、马鞭草活血利水，祛筋骨间瘀血停水；马鞭草又名鹤膝风，有清热解毒、活血散瘀、利水消肿之功，现代药理研究，具有消炎镇痛和抗菌作用。远志祛痰消肿，奚老独钟远志一药，常用定志安神，其化痰之力不及半夏、南星，利水不及茯苓、泽泻，但或缺远志则效减，增之则效彰，而历代医家绝少论述，张山雷《本草正义》“用于寒凝气滞，痰湿入络，发为痈疽等证，其效甚捷”现代药理亦无沦及，值得研究。
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