【以案说医】国医大师刘祖贻：温肾益精治疗颤证（帕金森病）

【编者按】中医药学历经数千年长盛不衰，其生命力在于临床。中医医案再现了中医理、法、方、药运用的具体过程，是中医辨证论治的高度总结，亦为中医临床经验传承的有效形式之一。

国医大师刘祖贻，主任医师，教授，研究员，出生中医世家，系刘氏医学第9代传人。任国家新药评审委员会委员、国家中医药管理局专家咨询委员会委员、当选首批中国中医科学院学部委员等。擅长中医药诊治内科、妇科及儿科疑难病, 尤其是中风、眩晕、帕金森病、痴呆、癫痫、血管性头痛、脑外伤后遗症等脑病，以及肿瘤、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、白细胞减少症、慢性咳嗽、颈腰椎病、过敏性疾病、胃肠病、口腔溃疡等杂病的中医辨治方面得心应手。主持国家级、省级、部级重点科研课题10余项, 研制固表防感冲剂、复方黄参片等多个新药及医院制剂，获省部级科技进步奖5项，主编或参编著作13部。

诊疗回顾

【基本资料】

杨某，女，时年70岁，于2019年4月11日初诊

【发病过程】

患者因渐起肢体震颤行动迟缓1年余来诊。经诊断为帕金森病，服用美多巴等西药治疗1年，近半年来病情加重。既往有抑郁状态、腔隙性脑梗塞、脑白质疏松症、脑萎缩病史。

【首诊证候】

刻下见：由家属用轮椅推入诊室。面色稍红，体瘦，神志欠清，脾气暴躁，不愿与人交流；四肢静止性震颤，伴全身僵直疼痛，胸背部及尾椎疼痛甚，难以忍受，影响日常活动及睡眠，在诊室内即呻吟不休；大便干结，数日一行，小便可。舌红，少苔，脉细。

【辨证论治】

中医诊断：颤证

证属肝肾亏虚，血行不畅，虚风内动；治以补益肝肾，活血通络，方用三甲复脉汤化裁。

药用：生地黄、山药、麦冬、龟版、鳖甲、珍珠母等，7剂，日1剂，水煎服

【随诊过程】

二诊：4月18日

病史同前，大便较前通畅；四肢震颤稍缓解，神志、脾气如前，全身仍疼痛如前，双下肢疼痛次数增加；足冷，纳欠佳。处方药用黄芪、制首乌、枸杞、巴戟天、丹参等，予14剂，煎服法同前。

后多次复诊：神志渐清晰，开始与人交流，第四次来诊时，患者特意向刘老道谢；全身僵直及疼痛缓解，可自行站立行走，持续时间较前延长，四肢震颤大减，足冷缓；舌红，苔薄白，脉细。仍守前法治疗。患者坚持调理半年余，症状明显缓解。

辨证思路

初诊时患者舌红，少苔，大便干结，面色稍红等症状，辨证为肝肾阴虚兼有阳虚上浮，治以平肝息风，滋阴潜阳，予以三甲复脉汤化裁，二诊时患者症状未见明显缓解，刘老仔细询问病史，思及《黄帝内经·素问》“诸寒收引，皆属于肾”，“阳气者，精则养神，柔则养筋”等，则阳气虚亦可引起肢体颤动。

结合患者足冷、腰腿痛、乏力、纳欠佳，脉细弱，辨证为肝肾阳虚；阳气虚温煦功能下降，推动血行无力，不能濡养筋脉，故见僵直颤动。

治疗经验

刘老在治疗帕金森的病症中有其独到的见解——气阳学说，即认为在治疗此病中应当重视阳气的固护，治法以益气温阳，调补肝肾为主，而非认为此病只为单纯的阳证—热证，用滋阴养血，柔肝熄风的药物，而忌辛燥、升散。

此病起病缓，病程长，易损伤人体正气，常因虚至实，可见痰瘀互结，浊毒内蕴，治疗时当先扶正后驱邪。帕金森病伴随症状多，且时常伴随症状给患者带来的生活困扰更甚，故在临床上我们当随症加减，例如疼痛甚，常配合芍药甘草汤缓急止痛；大便难加用火麻仁、芦荟润肠通便等。

临证体会

帕金森病起病缓，早期症状常不典型，甚至无症状，病人自身难以发现，临床医生也不易诊断，多耽误早期诊治；且当前西医治疗以药物为主，左旋多巴仍是首选治疗药物，但是长期服用此药会出现恶心、呕吐、食欲减退、开-关现象等不良反应；且药物治疗久服效渐减，甚至后期无效。故刘老提倡中医药治疗为佳，中医药的使用不仅可规避抗帕金森药物的不良反应，还具有辨证论治、用药灵活等优势。

刘老认为此病病程长、进展缓易伤人体阳气，阳虚则温煦、推动功能减退，血凝为瘀，津停为痰，而致实邪生，治疗过程中当温补肝肾、固护脾胃以扶正，祛瘀化痰以驱邪为治法，再根据患者个体差异进行调整药物遣方。

健康指导

在治疗帕金森的过程中应加强锻炼，补充营养与家属的理解也至关重要。

1.加强锻炼可以改善帕金森病患者多种功能障碍，包括呼吸训练、力量训练、平衡训练等，如下蹲、单脚站立等。但每一位患者病情不一样，所需的康复训练重点也不尽相同，宜在医师指导下进行。

2.在饮食上，提倡种类丰富，营养全面，采用优质蛋白饮食，多饮水，戒烟限酒。蛋白质会影响左旋多巴的疗效，需要做到将进食与服药时间错开1小时以上。

3.患者情绪也是值得关注。抑郁症在帕金森病患者中发病率在逐年升高，家属作为患者最亲近的人，应当加强陪伴，时常疏导，转移注意力。

4.患者久病，常出现阳气亏虚，宜注意通过运动养护阳气，也可艾灸关元、气海等穴位固护阳气。

作者:湖南省中医药研究院附属医院国医大师工作室刘芳周胜强