【系统综述】放射外科治疗前栓塞未必降低脑动静脉畸形患者治疗后出血率
《Neurosurgical Review》 杂志2021年4月 17日在线发表南昌大学第一附属医院 The First Affiliated Hospital of Nanchang University的Xin Jiang, Zixu Zhao, Ying Zhang,等撰写的《放射外科治疗前栓塞降低脑动静脉畸形患者治疗后出血率:一项系统综述和荟萃分析Preradiosurgery embolization in reducing the postoperative hemorrhage rate for patients with cerebral arteriovenous malformations: a systematic review and meta-analysis 》（doi: 10.1007/s10143-021-01530-4.）。
很少有研究研究立体定向放射外科治疗前栓塞治疗脑动静脉畸形(AVMs)治疗后的出血率。本分析的目的旨在比较经放射外科前栓塞和未经栓塞的AVMs治疗后的出血率。
脑动静脉畸形(AVMs)是一种先天性畸形，常表现为出血和癫痫。AVMs出血的年患病率为24%。可以单独或联合使用的AVMs的治疗方法，包括立体定向放射外科(SRS)、栓塞和显微手术切除。SRS为病灶治疗提供了一种微创的选择，特别是对于那些位于深部或重要功能区域的病灶。然而，SRS治疗的疗效与病灶大小成反比，并直接与治疗剂量相关。，特别是对于大的AVMsAVMs血管内栓塞是一种常用的辅助治疗方法，因为它可以有效和安全的减小病灶的大小。但也有学者认为治疗前栓塞对于减少术后出血或提高整体治疗效果并不有效或安全。通过比较经放射外科治疗前联合栓塞、SRS (E+SRS组)和单纯SRS (SRS组)治疗的AVMs患者的闭塞率，三项先前的荟萃分析显示放射外科治疗前栓塞对闭塞率有负面影响，导致并发症发生率增加。Zhu等发现治疗前栓塞与不栓塞AVMs的治疗后出血发生率无显著差异。毫无疑问，临床预后与治疗后出血率密切相关。本系统综述和荟萃分析的目的主要是比较经放射外科治疗前栓塞和SRS治疗的AVMs患者(E + SRS组)与单独SRS治疗的AVMs患者(SRS组)的治疗后出血率。
对PubMed和Embase数据库进行了系统检索，不限制发表时间。基于系统综述和荟萃分析指南的首选报告项目，我们纳入了具有足够基线和结果数据的研究。
分析采用综合荟萃分析(CMA) 2.0。包括2591例患者的11项研究符合分析条件。经栓塞后接受SRS治疗（E+SRS）的患者与单独接受SRS治疗的患者治疗后出血发生率无显著差异(OR 1.140, 95% CI 0.851-1.526, p = 0.38)。E + SRS组的闭塞率明显低于SRS组(OR 0.586, 95% CI 0.398-0.863, p = 0.007)。栓塞后接受SRS治疗的患者与单独接受SRS治疗的患者在永久性神经功能障碍方面没有显著差异(OR 1.175, 95% CI 0.626-2.206, p = 0.616)。
未破裂的AVMs出血的年患病率约为1%，但破裂的AVMs年出血的患病率增加5倍。AVM患者治疗后出血与预后不良有关。SRS治疗通常用于AVMs的治疗，其特点是针对深部位置、重要功能区或小病灶；然而，关于SRS治疗病灶的文章大多集中在AVMs的闭塞率上，而闭塞率与出血率相关。放射外科治疗前栓塞被认为可以消除潜在的出血来源，如假性动脉瘤、静脉扩张和深部供血动脉，这些可能无法通过手术治疗。采取积极的栓塞来闭塞病灶可能与较高的手术并发症风险和神经系统并发症发生率相关，从而导致整体预后较差。很少有对栓塞联合SRS治疗（E + SRS）治疗AVMs的出血率的研究或荟萃分析。因此，我们强调了治疗后出血率对治疗结果的作用，并选择其作为我们的主要结果来证实该联合治疗的临床疗效。
我们的荟萃分析并没有显示曾经接受过栓塞治疗的患者和没有接受过栓塞治疗的患者在SRS治疗后发生出血率方面有任何统计学上的显著差异。我们得出了与前三次荟萃分析相同的结论，即既往栓塞可降低SRS治疗AVMs的闭塞率。理论上，放射线治疗前栓塞可以通过增加栓塞率来降低术后出血的风险。然而，有研究认为栓塞前SRS治疗既不能降低出血风险，也不能增加AVMs的闭塞率，这与我们的研究结果相一致。Kano等人也进行了一项倾向评分病例对照匹配研究，显示先前的栓塞并没有降低SRS后出血的风险，但确实降低了闭塞率。
一些潜在的机制被提出来解释术前栓塞不能降低术后出血率。放射外科治疗前的栓塞可能导致SRS的剂量不足，而使病灶靶向不清楚（obscuring the targeting of the lesion），这被称为屏蔽效应（the shield effect）。一些放射科医师认为这是由于栓塞材料中的高原子序数元素及其在放射外科中对放射剂量的衰减造成的（caused by high atomic number elements in the embolic material and their attenuation of the dose of radiation delivered during radiosurgery）。其次，栓塞可引起缺氧，使组织的放射敏感性降低，增加病灶的血管生成活性，使其成为活跃的畸形血管巢。此外，在放射外科治疗前进行栓塞治疗的AVMs中，已经观察到与使用栓塞材料(PVA和NBCA)相关的再通。
在两组之间，我们没有发现永久性神经功能障碍的发生率或死亡率有显著差异。Oermann等研究表明，栓塞组与非栓塞组的永久性神经功能障碍发生率相同(2.5% vs 2.5%)，这与Andrade-Souza等的相一致。事实上，栓塞或放疗可能会损伤周围正常脑组织的静脉引流，从而可能导致神经功能的增加。
放射外科治疗前栓塞的主要原理是减少大AVM的体积大小，使其适合SRS治疗。根据我们的分析，放射外科治疗前栓塞的临床疗效是不确定的。因此，我们建议神经外科医生在选择这种联合治疗AVMs患者时要谨慎。我们坚信，未来的研究是有必要的，特别是随机对照试验，在进行栓塞治疗和SRS单独治疗AVMs比较时，考虑栓塞治疗和SRS治疗前AVMs的初始体积。
总之，根据我们的系统综述的结果，现有的数据表明，放射外科治疗前栓塞并没有减少治疗后出血率，而且比单独SRS治疗的闭塞率明显降低。根据我们的分析结果，神经外科医生应该在SRS之前仔细评估每个考虑栓塞的患者。因此，未来的研究应该着眼于比较栓塞加SRS和单独SRS治疗AVMs的治疗后出血率，以及联合治疗和单一治疗的累积并发症发生率。
现有数据表明，放射外科治疗前栓塞并不能降低治疗后出血率，而且与单独SRS治疗相比，闭塞率明显降低。