神奇的柴胡加龙骨牡蛎汤 – 经方派
作者/包斐丰
浙江省杭州市采荷街道社区卫生服务中心
黄煌老师在第三版《中医十大类方》一书中介绍，柴胡加龙骨牡蛎汤是中医几千年治疗精神神经类疾病的有效方剂，尤其是久病、高龄、长期的精神刺激、外伤等，均可导致“柴胡体质”患者的精神神经系统平衡失调，出现更为严重的精神神经症状，表现为在行为、情感、言语思维、感觉知觉、意识、注意与记忆、睡眠等方面的障碍1。黄煌老师在南京的国际经方学院讲课中反复强调此方是治疗癫痫、震颤、耳鸣等脑病专用方，给笔者留下深刻印象，随着临证应用渐多，这张古方，用不可思议的临床疗效不断的刷新我对它的认知，也印证了黄煌经方“方——病——人”方证辨证的高明之处。
以下两案分别通过专病、体质辨证入手，结合临床症状及疾病谱，达到“方的人”与“方的病”高度统一，运用方证辨证诊疗模式，在开具处方时，不轻易加减，基本延用原方，由于中药房没有原方中的“铅丹”，故笔者在临床上简便采用药性、功用、主治类似的青礞石（归心肝经、坠痰定惊、治疗惊痫癫疾）替代2；两案均取得了良好的疗效。
案一
B某，女性，65岁。
2016年4月13日，不慎服用食品干燥剂后，采用刺激咽喉催吐方法排除胃内容物，为了彻底排尽干燥剂，不断的重复饮水和催吐后，出现头晕乏力，肢体麻木，胸闷气短等症状，送急诊室治疗，在留观输液过程中突发牙关紧闭、四肢抽搐、狂言乱语等症状，行脑电图检查、头颅ct检查后，以癫痫、肺部感染伴胸腔积液、食物中毒诊断收治神经科病房，综合治疗后病情稳定，癫痫无发作，肺部感染、胸腔积液等均控制，理化指标恢复正常。唯独背部疼痛难忍，在病床上不能动弹，翻身起床等均需要护工帮助，给予止痛支持疗法，疗效不佳后出院。
患者为我的姑妈，回家后由我进行中医治疗，以背部疼痛，难以转侧为主，伴胸闷短气，小便难解，淋漓不尽感，口苦口干，纳差失眠，偶有心慌，舌红苔薄，脉弦细。对于如此错综复杂的临床表现，初学经方的我一时也无从下手，思前想后脑海中突然想起黄煌老师上课介绍过的一个治疗癫痫的专病方：柴胡加龙骨牡蛎汤。
处方：柴胡25克、黄芩15克、姜半夏15克、党参15克、生姜10克、红枣15克、桂枝15克、茯苓15克、制大黄10克、生青礞石20克（先煎）、生龙骨20克（先煎）、生牡蛎20克（先煎） 7剂。
服用中药第二天，患者自觉背部疼痛缓解、小便难解、胸闷心慌症状有改善，一周后上述症状基本消失，二诊守方再服一周后痊愈。随访至今，在未服用抗癫痫药物的情况下，病情没有反复。
对于有如此高效的中药，不仅让我的亲戚们赞叹中医之神奇，也让我这个经方初学者激动不已，欣喜之余查找有效原因，总结如下：
柴胡加龙骨牡蛎汤的《伤寒论》原文中描述的症状，是有诱因的条文：“伤寒八九日，下之…”在疾病发展过程中误用了“下之”即攻下的方法，导致体内的水液电解质的代谢紊乱，诱发一系列具有癫痫特征的症状：“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”，患者过度使用了催吐方法，具有类似误用“下法”的作用。病发时适处亲人交通事故住院治疗，患者来往奔波疲倦不堪，且处于睡眠紊乱状态。在情感应激、睡眠紊乱、疲劳、伴过度催吐导致的电解质紊乱等多重因素下诱发癫痫3。
患者中等体型偏瘦，肌肉坚紧，面色偏黄缺乏光泽，神情抑郁，脸长双眼狭长，口干苦，纳差不寐、体型神情与症状均属于柴胡体质的特征。
患者的临床症状也与《伤寒论》条文高度类似：背痛难以翻身可以看做“一身尽重，难以转侧”、小便淋漓难出即“小便不利”、胸闷短气即“胸满”、情绪特征及容易惊吓和心慌症状可以看做“烦惊”。
追问既往史，患者回忆儿童时期有过惊吓后类似癫痫发作的病史。平素也容易受惊吓，甚至会有歇斯底里的状态；这些病史描述也符合柴胡加龙骨牡蛎汤擅长治疗脑病的专病用方特征。
由于本案例治疗过程中没有拍照留存，现将患者的当时外貌神情的朋友圈照片附上。
案二
C某，女，85岁。
2018年11月30日初诊。
体貌特征：中等偏瘦身材，抑郁痛苦表情，面色萎黄，面部皮肤松弛，老年斑密布，语速中等，眉间川字形皱纹，唇色偏暗。
既往史：高血压、糖尿病
主诉：腰痛三年。
病史：近三年来持续性的腰部疼痛僵硬，伴活动不利，尤其是坐位起身时需要双手撑才能缓慢起立，卧位翻身与起床时，腰部疼痛酸楚不适感更为突出，需要家人协助后才能完成。经过多家省市级医院诊断明确为原发性骨质疏松症，中西药物和理疗从未间断，症状日渐加重，患者痛苦不堪，经邻居介绍就诊。患者平素时作寒热，口干口苦，夜尿频繁，偶有心悸，饮食正常，大便正常；舌淡红苔薄，脉弦。腹诊腹肌偏硬，双胁下偏紧。
予柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡20克，半夏10克，党参15克，黄芩15克，生姜10克，红枣15克，桂枝15克，茯苓15克，制大黄10克，生青礞石20克（先煎），龙骨20克（先煎），牡蛎20克（先煎） 7剂。
2018年12月7日二诊：面露喜色，自诉服用三剂，腰酸疼感大减，一周后疼痛僵硬十去八九，患者边说边在就诊椅上主动做坐位起身动作给我看，已经不需要双手辅助撑桌，轻松起立，口干口苦，夜尿频数等症状均减轻，原方续服一月余痊愈，两个月左右的随访无发作。
本案的诊治从体质辨证入手，患者的体型中等偏瘦，面色暗黄、面露愁容苦瓜脸、脉弦，且腹部肌肉紧张、两胁下偏紧（胸胁苦满），外貌神态及腹诊属于柴胡体质。胁下苦满及往来寒热符合柴胡证。本案中最为突出的抓手是患者的腰疼，表现有身体不灵活、沉重拖不动、木僵状态、行动迟缓等特征，既是现代医学原发性骨质疏松症典型的临床表现：“患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身起坐，以及行走困难” 4，同时也符合《伤寒论》107条文：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”中的“一身尽重，不可转侧”的描述。本案既有适合的体质，又有对应的症状，故取的惊人疗效。
参考文献：
1黄煌。《中医十大类方（第三版）》，089 柴胡加龙骨牡蛎汤
2南京中医药大学。《中药大辞典（第二版）》，1742
3尹延肖，余年，周龙祥，程永菲，狄晴。癫痫发作的诱发因素调查，中华神经科杂志2017，50（4）
4原发性骨质疏松症诊治指南（2011年），中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011，4（1）