从六例咳嗽医案看经方辨证临床思路及方法 – 经方派
咳嗽（肺炎）
梁某某，男，56岁，工人。咳嗽伴大量咳痰半月余。2008年7月18日初诊。
半月前，患者在市某医院因右肺癌行右肺全切术，正准备化疗时，因感冒而继发左肺感染，咳嗽、咳出大量浓痰，夜间尤甚，气喘乏力，动辄加重，根据痰培养结果，输液10余天, 联合应用了大量抗生素，包括头弛4代等，基本无效，咳痰逐渐加重，西医已经束手无策，嘱患者求助于中医一试。
诊见：
精神委顿，困倦欲寐，时时畏冷，面色苍白，喘息气短，阵咳 频繁，咳大量痰，来诊时手持一个一次性杯子，痰已经快吐满，痰液呈黄白相间浓痰，味腥，纳差，眠差，无汗，口不渴、不苦，二便调，舌质紫暗，舌体胖大、边有齿痕、苔白厚滑腻中略微黄腻，脉沉细数。
四诊合参，辨证为太阳、少阴合病兼血瘀痰饮。
治宜温阳祛寒,祛痰化瘀。
方拟麻黄附子细辛汤、小青龙汤合方化裁: 炮附子（先煎1小时）、干姜、法半夏、茯苓各30g,炙麻黄、细辛、桂枝、白芍、五味子、苏子各15go 3剂,日1剂，水 煎分2次服。
二诊：疗效明显，当天服完第1剂后，夜间咳嗽、咳痰便减轻，已可安睡，西医查房时感到中药疗效不可思议。
仍有大量腥味浓痰，痰液黄白相间，上方加炮附子至45g （先煎1.5 小时），加桔梗15g,加苇茎汤：芦根、冬瓜仁、生薏仁各 30g,桃仁12g。继服3剂。
三诊：精神转佳，咳嗽明显减轻，痰量逐渐减少，上方又据证加减服用9剂，其中炮附子最大量用至60g（先煎2小 时），左肺部感染痊愈，已经可以化疗。
辨治体会：患者久病、重病正气虚衰，素有瘀痰，又加之大手术而致下焦元阳虚损更甚，对外感几无抵抗能力，所以外邪侵袭机体则直中少阴，正气虚，病情重，用大量抗生素控制不住病情进展。
据脉症辨证为太阳伤寒表实合少阴寒饮上逆， 治之着重在一个寒字。
《伤寒论》第323条曰：“少阴病，脉沉者，急温之”，故方拟麻黄细辛附子汤温阳解表，祛寒化饮，合以小青龙汤解表通里，蠲寒饮而治咳喘，加茯苓“主胸胁逆气”（《本经》），意在加强利痰水、化饮邪之力。加苏子“下气，除寒中”（《本草纲目》引《别录》），“消痰利肺”（《本草纲目》），加之意在降气消痰，主治痰饮气逆咳嗽气喘。方证对应，疗效明显，一剂即见疗效。
二诊因有大量腥味浓痰，此乃标实，考虑为里有寒邪久郁酿热所致，故以《千金》苇茎汤以助于清肺化痰，活血祛瘀，下气排脓。
桔梗能“破癥痕肺痈，养血排脓”（《本草纲目》引《大明本草》），既能能开肺气，又善于祛痰，加之可促使肺中之痰浊脓血排出体外，加强宣肺祛痰排脓之力。治疗全程，为振奋元阳，炮附子量逐渐加至60g,疗效奇佳。
咳嗽（慢性支气管炎并肺部感染）
张某某，女，68岁，市民。咳嗽、咳痰3月余。2008年 11月11日初诊。
3个月前，患者因感冒发热，输液5天，曾加用地塞米松针，输液的当夜就开始咳嗽、咳痰，自此一直未愈，夜间较重。去某医院诊为慢性支气管炎并肺部感染，用多种中西药物无明显疗效，非常痛苦。诊见：精神差，不时剧烈咳嗽，咳白 色黏痰，乏力困倦，腰酸畏寒，无口苦、口干、口渴，无汗, 纳差，眠差，二便可，舌质暗，舌体胖大、苔白腻水滑，脉沉 细数。
四诊合参，辨证为太阳、少阴、太阴合病，阳虚寒凝，饮邪上逆。
治宜温阳散寒，解表蠲饮。
方拟麻黄细辛附子汤合小青龙汤化裁：炮附子（先煎0.5小时）、炙麻黄、桂枝、白芍、炙甘草、五味子、杏仁各15g,干姜、清半夏、茯苓各 20g,细辛12g。4剂，日1剂，水煎分2次服。
二诊：咳嗽、咳痰减轻，夜间次数减少，腰酸畏寒减轻, 晨起头重，颈部不适，仍有困倦乏力。药已中的，原方炮附子加至20g（先煎1小时），加葛根30g,继服4剂。
三诊：精神转佳，咳嗽，咳痰大减，夜间已可安睡，腰酸畏寒、困倦乏力明显减轻。上方又服8剂，诸症消失。
辨治体会：咳嗽是呼吸系统疾病的一个重要症状，也是中医学的一个病名。
张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中有不 少条文论治咳嗽，可以说，治疗呼吸系统疾病，在仲圣经典中，有取之不尽，用之不竭的良方，活用经方辨治外感咳嗽，不仅见效快，而且疗效好。
该案患者初是外感风寒，因误治，不仅表证未罢，而且邪入于里，久之则里虚寒甚，水饮内停，上逆于肺而致诸症。六经辨证，既有太阳表实不解，又有少阴阳虚，太阴寒饮，水饮内停，泛而为痰，痰饮上逆，外寒内饮 皆较重。
故一诊方拟麻黄细辛附子汤温里解表兼化寒饮，合以 小青龙汤通阳散寒、化痰涤饮，二者既可温阳解表寒，又能救里蠲痰饮。方中加杏仁、茯苓，暗合苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤，宣肺利气，气化饮消。
二诊因夜间仍咳，仍困倦乏力，说 明阴寒较盛，故重用附子以加强温经扶阳之力。晨起头重，颈部不适，尚有太阳伤寒表实津虚、经输不利之证，故加葛根暗 合葛根汤意，升津舒经以解头重项强。方证对应，原方又服8 剂而收全功。
咳嗽（喘息型支气管炎）
陈某某，男，4岁零5个月。咳嗽、喘息伴低热10天。2009年1月23日初诊。
10天前，患者因受凉感冒，鼻塞流涕，肌注氨基比林和地塞米松针3次，汗出热退后旋即又热，继之出现阵发性咳嗽，有喘息、痰鸣声，在市某医院诊为喘息型支气管炎，静点抗生素等药6天，效不明显。诊见：不时咳嗽、喉中痰喘，畏冷，低热（37. 3℃）,纳差，无汗，二便可，舌质淡红，舌苔薄白腻，脉浮细。
四诊合参，辨证为太阳、太阴合病，寒饮郁肺，痰阻气 逆。
治宜散寒宣肺，降逆化痰。方拟射干麻黄汤加味：射干、清半夏、紫苑、冬花、五味子、苏子、苏叶各10g,麻黄6g, 细辛3g,茯苓12g,大枣5枚（掰开），生姜3片。4剂，日1 剂，水煎分2次服。
二诊：咳嗽、喘息痰鸣明显减轻，低热已退，大便排出 难。上方加杏仁9g,继服4剂，痊愈。
辨治体会：该案患儿因外感治之不当，表证未罢，里又停饮，泛而为痰，寒饮郁肺，痰阻气道而为诸症。
六经辨为太阳 表实兼太阴痰饮上逆之证。故方拟射干麻黄汤散寒宣肺，降逆 化痰止咳。加苏子降逆气，消痰饮，以助治疗痰咳气喘；加苏叶散风寒，通媵理，以助治疗畏冷发热；加茯苓“主胸胁逆 气……”（《神农本草经》），以加强化痰饮、降逆气之功。二诊加杏仁，既助降气止咳平喘，又可润肠通便。
（肺心病心衰伴肺部感染）
秦某某、女，82岁，农民。喘憋、心慌、咳嗽咳痰伴双下肢水肿半月余，加重3天。2006年5月2日初诊。
其外孙代诉，有慢支病史30余年，肺心病史10余年，经常咳嗽、咳痰，甚则心慌气喘，每遇寒冷感冒或体力活动时加 重。
半月前，因气候骤变淋雨而受凉感冒，咳嗽、咳痰，继之则心慌气短喘憋并渐重，双下肢水肿。近3天来，喘憋不能平卧，夜间尤甚，动则加重。
去市某医院急诊，诊为肺心病心力衰竭，心功能IV级、肺部感染，只住院治疗2天，因经济拮 据而出院求助于中医治疗。
诊见：神志尚清，精神萎靡，痛苦 病容，面色青黄，口唇紫暗，颈静脉怒张，咳嗽，咳痰，心慌 气短，喘憋，倚息不能平卧，纳差，自汗，乏力，肢冷，心率 103次/分，律齐，第一心音低钝，双肺闻及弥漫性干湿性啰音，双下肢凹陷性水肿，舌淡暗，苔白腻，脉沉细数。
四诊合参，辨证为太阴、少阴阳衰寒凝，太阳中风表虚， 兼痰瘀壅滞。因病重，喘憋较甚，汗出肢冷，虑其阳气有厥脱之变，先急宜回阳固本为治。
方拟四逆汤合来复汤加味：炮附子（先煎）、干姜、炙甘草、丹参各20g,红参15g （另煎浓汁兑服），海蛤粉15g （包煎），山萸肉60g,生姜、生龙骨、生牡蛎、灵磁石各30g,檀香（后下）、砂仁各12g,肉桂粉6g（冲服）。4剂，每剂煎2汁，共煎8汁，每6小时服一次，连 服3剂。
二诊：喘憋心慌渐减轻，但咳嗽咳痰亦较频，下肢水肿仍未消，拟真武汤合小青龙汤加味以温阳利水、温肺化痰：炮附子（先煎）、炙甘草各20g、茯苓、干姜、生姜各30g,桂枝、半夏、白术、白芍、海蛤粉（包煎）、五味子各15g,炙麻黄、细辛各12g、肉桂粉6g （冲服）。5剂，日1剂，水煎分2 次服。
三诊：已不喘憋心慌，水肿渐消，咳嗽咳痰明显减轻，饮食尚未全复，予以中成药生脉饮合附子理中丸调理2周，饮食恢复，起居如常。
咳嗽（慢阻肺、肺心病）
连某某，男，65岁，退休干部。心慌、气喘伴咳嗽、咳痰1月余，加重10天。2008年3月9日初诊。
1个月前，患者因受寒感冒而诱发慢性阻塞性肺病，咳嗽、咳痰，动辄心慌、气喘难续，曾住院治疗10余天，病情好转后 出院，不久又发病，在附近个体诊所输液治疗1周，使用了激 素和青霉素等药物，感到越治越重，心慌、气喘频发，动辄喘甚，近10天来，由上楼喘转为静坐亦喘，咳嗽、咳痰频频，因经济拮据而不愿住院，求治。患者既往有慢性支气管炎及肺气肿（慢性阻塞性肺病）史25年，肺心病史8年。
诊见：精神差，心慌，气喘，咳嗽、咳白色黏痰，乏力，纳差，眠差，无汗， 无口渴、口干，大便稀，日行2次，小便可，唇紫暗，舌质暗，舌体胖大、边有齿痕，舌苔厚白滑腻，脉沉细略数。
四诊合参，辨证为太阳、太阴、少阴合病兼痰饮。
方拟麻黄细辛附子汤、小青龙汤、理中汤合方化裁：
炮附子18g（先煎1小时），炙麻黄、细辛各12g,干姜、茯苓、法半夏各 30g,炙甘草、党参、桂枝、白芍、五味子各15g,山萸肉 45g。4剂，日1剂，水煎分2次服。
二诊：心慌，咳嗽、咳痰明显减轻，仍动辄气喘，夜寐不安，特别怕冷，舌淡，苔白腻，脉沉细。此乃少阴寒凝过重， 方拟四逆汤合温氏奔豚汤（《李可老中医急危重症疑难病经验 专辑》）化裁：炮附子（先煎1小时）、干姜各30g,炙甘草 20g,山萸肉45g,肉桂粉10g（冲服），党参、泽泻各15g,沉 香（后下）、砂仁各6g,怀山药、茯苓各30g,牛膝12g。7 剂，日1剂，水煎分2次服。
三诊：心慌、气喘渐减轻，静坐已经不喘，上楼还有喘息，夜已可安睡，仍然畏冷，食欲有所改善。上方部分药量调整：炮附子加至60g（先煎1.5小时），干姜加至50g,炙甘草 加至30g,山萸肉加至90g,加紫石英30g,继服7剂。
四诊：诸症基本控制，已可外出散步，嘱其停服汤药，以附子理中丸合桂附地黄丸口服巩固疗效，同时避免受凉，注意休息。
辨治体会：该案久病体虚，此次外感风寒诱发宿疾，治疗失当，太阳表实未解，又入于太、少二阴，兼挟痰饮阻肺，病机重在里虚寒饮较甚，治宜温里祛寒蠲饮为主，故初诊以麻黄细辛附子汤扶阳祛寒，温经解表，合以小青龙汤温化水饮，止 咳平喘，合以理中汤加强温中祛寒之功。
因病人较为虚衰，加山萸肉补益肝肾，“温中，逐寒湿……”（《本经》），意在祛 寒湿、敛涩肾精以防喘脱之变。茯苓“主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆”（《本经》），此皆脾虚不能化水，痰饮留结之疾，本例加之以健脾渗湿去痰饮。三方相合，4剂即见疗效。
二诊考虑患者气喘较重伴以畏冷较甚，属于阳虚阴寒较重，故以四逆汤回阳救逆，温化寒饮。
《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中所载温氏奔豚汤是主治三阴沉寒痼冷, 温命火，助元阳的效方，合之以加强温养肾命，纳气平喘之功，有效治疗肾气夹冲气上奔、寒水上凌心肺之证。
三诊将主药炮附子、干姜、炙甘草、山萸肉皆加重剂量，意在加强振奋阳气，祛阴寒，涩精固脱之力，加燧紫石英“主心腹咳逆邪气。补不足”，能“温营血而润养，可通奇脉, 镇冲气之上升。治肺寒咳逆上气”（《本草便读》），故加之以镇心，安神，降逆气，平喘逆。
（慢性阻塞性肺疾病、肺心病心衰）
梁某某，男，54岁，农民。喘息、胸闷、气短伴咳嗽、咳痰5年，加重2月余。2008年10月29日初诊。
患者有慢支史、肺气肿史、肺心病心力衰竭病史，2005 年9月份，右肺因癌变被切除1/3。经常咳嗽、咳痰，动则胸闷、气短、喘息，遇寒冷、感冒或体力活动时加重。2个月前，因感冒而病情加重，不能活动，干轻活或稍走路远一点就 更重，曾在多家诊所服用多种中、西药并静滴头弛类抗生素 10天，效不显。
诊见：喘息，胸闷，气短，咳嗽，咳白色黏痰，腹部撑胀，饮食无味，无口苦、口干，纳差，眠可，大便稀，小便可，面暗，舌紫暗，舌体胖大，苔白厚腻，脉沉细 滑。心率90次/分。
四诊合参，辨证为太阳、太阴、少阴合病，阳虚寒凝，兼挟痰瘀。
治宜温阳益气，化痰祛瘀。方拟理中汤加附子合桂枝 茯苓丸化裁：炮附子（先煎1小时）、干姜、茯苓、山萸肉各 30g,党参、桂枝、赤芍、法半夏各18g,炙甘草、白术各 15g,丹皮、桃仁各12go 4剂，日1剂，水煎分2次服。
二诊：药后，胸闷好转，腹胀明显好转，仍咳嗽、咳白色 黏痰、气短喘息，动辄加重，无汗，舌紫暗，舌体胖大，苔已变薄，白腻水滑，脉沉细。心率79次/分。思之痰饮较重，治 宜温化水饮，方拟小青龙汤加味：炮附子（先煎L5小时）45g,干姜40g,麻黄、细辛、五味子各15g,桂枝、白芍各 18g,法半夏、炙甘草各20g,山萸肉60g,茯苓30g。6剂，日1剂，水煎分2次服。
三诊：药后，咳嗽、咳白色黏痰明显减轻，气短喘息减
轻，已可干轻活，上方炮附子（先煎2小时）、干姜各加至 60g,炙甘草加至30g,加紫石英30g。6剂，日1剂，水煎 分2次服。
四诊：诸症基本消失，暂时停服汤剂，继以桂附地黄丸合附子理中丸口服巩固疗效。
辨治体会：患者慢性病久，素体阳虚，又因手术而元气大伤，此次感寒发病，治不得法，太阳之邪未解，邪又入于太、少二阴，上、中、下三焦皆阳虚寒凝，兼挟痰饮、瘀血互阻，气机不利，升降失常而致诸症。
故主以附子理中汤温阳益气散 寒，以复常气机升降，合以桂枝茯苓丸以消久瘀及寒痰凝滞。半夏“主伤寒，寒热，心下坚，下气，……胸张，咳逆” （《本经》），加之以助消痰下肺气。半夏与茯苓、炙甘草相伍 有二陈汤意，可加强燥湿化痰、理气和中之功，以治痰湿内阻、胸脱痞闷、咳嗽痰多之症。山萸肉其性温而不燥，补而 峻，《本经》谓其“主心下邪气、寒热，温中”，配伍附子等 温热药，温肾助阳，且可益阴固脱。
二诊因咳喘仍动辄加重，思之痰饮较重，涤痰蠲饮应为辨治的主要矛盾，故方以小青龙汤温上焦以化痰饮，并加重炮附子量，以加强扶阳祛寒，温化痰饮的力量。紫石英“味甘，温。主心腹咳逆（《御览》引作呕逆），邪气，补不足”（《本 经》），加之以镇心，安神，降逆气，又服6剂而收全功。
作者：毛进军，本文选自《经方活用心法》部分医案。