三黄真武汤气利效案与思考 – 经方派

L女士，62岁，2019年12月10日初诊。

主诉：矢气多，每放屁必伴排少许大便半年。

现病史：缘患者近半年来，矢气多，每放屁时，必伴少许大便，为避嫌而穿纸尿裤，平素腹怕冷，大便烂粘，易疲劳，手足欠温，怕冷，睡眠梦多，易咽痛。舌质淡、嫩红，苔黄，脉沉。

辨析：

素体偏寒：腹怕冷，四肢欠温，易疲劳，舌嫩脉沉。虚寒而阳不固摄，则肛门无力常闭，该敛难敛，故见矢气伴便。同时寒体伴有热象：易咽痛，矢气便粘，梦多苔黄，热则该收不收，则矢气频频。本案总属寒热错杂。

诊断：气利。

处方：三黄真武汤

附子10克 茯苓15克 白术15克 白芍10克 干姜5克 大黄

5克 黄连5克 黄芩15克 肉桂10克 甘草10克，5剂。

二诊：2019年12月16日

矢气减，放屁时无伴便，苔黄变薄，大便仍烂，梦多。守上方去黄芩，增干姜至10克。

守方五诊后大便正常，无矢气。

思考

1.《金匮要略》：气利，诃梨勒散主之。经文中的气利是指脾虚下陷日久，而矢气下利或滑脱，故用诃梨勒固涩止利。本案表现类同，故诊断为气利。

2.肾司二便，指导治疗小便异常和便秘有很多案例，本案肛门无力固摄而矢气伴便，从肾论治亦是选择之一。

3.消化道，既要考虑肠动力和肛门固摄力，生化运化，不离阳气所主；也要考虑废物积聚，易湿阻化热。

4.肛门固摄无力，是疲劳的局部表现，是疲劳症状观察的延伸，结合脉沉四逆，怕冷，附子类方可期。而水谷传化，易生水湿，苓术合参，故选真武汤。

5.三黄汤配附子，有附子泻心汤之意，腹怕冷，大便烂粘，属冷痞表现，同治阳虚湿热。

作者/黎德育 华中科技大学协和深圳医院（南山医院）