这5种腹膜后肿瘤的CT诊断，你掌握了吗？
这些诊断要点千万别错过！
文 | 杜华阳
来源 | 医学界影像诊断与介入频道
01
究竟哪是腹膜后间隙？
腹膜后间隙（retropeitoneal space）是一个以腹后壁壁层腹膜（后腹膜）为前界，腹横筋膜为后界，上起横膈，下达盆腔的立体间隙。分为肾旁前间隙、肾周间隙和肾旁后间隙。
肾旁前间隙：是位于后腹膜与肾前筋膜、侧锥筋膜之间的区域；间隙内包括升、降结肠，十二指肠和胰腺。
肾周间隙：是位于肾前筋膜与肾后筋膜之间的区域，包括肾、肾上腺及其周围脂肪。
肾旁后间隙：是位于肾后筋膜、侧锥筋膜与腹横筋膜之间的区域，内部为脂肪组织，无脏器结构。
腹膜后分为肾旁前间隙（绿色）、肾周间隙（黄色）、肾旁后间隙（红色）
02
腹膜后有哪些肿瘤？
腹膜后肿瘤或肿瘤样改变主要有脂肪瘤与脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、畸胎瘤、神经鞘瘤与神经纤维瘤、副神经节瘤、恶性纤维组织细胞瘤、腹膜后囊肿、腹膜后纤维化、腹膜后淋巴瘤等9类。
脂肪瘤、畸胎瘤、神经纤维瘤、腹膜后囊肿、腹膜后纤维化几类疾病，因为在影像学表现上较为简单容易诊断，或其本身不属于肿瘤性疾病，大家已经多次学习，暂不讨论。主要介绍下面5类肿瘤性疾病。
5类肿瘤性疾病
腹膜后肿瘤主要在于定位、定性两方面。定位方面，腹膜后肿瘤大概位置，是否推移胰腺，病变与肝脏、胰腺间的脂肪间隙是否清晰，位于肾旁前间隙、肾周间隙和肾旁后间隙哪个位置。定性方面，通过肿物密度及强化是否均匀，与周围血管、周围脏器界限是否清晰，考虑良恶性。
1.副神经节瘤
副神经节瘤是起源于副神经节的非上皮性神经内分泌肿瘤，最常见部位为腹主动脉旁、肾门附近。副神经节瘤分非功能性和功能性，具有功能性的副神经节瘤分泌儿茶酚胺，导致阵发性或持续性高血压。副神经节瘤的免疫组化，神经元特异性烯醇化酶（NSE）、嗜铬粒素CgA，突触素（Syn）、S-100（支持细胞）多为阳性。
副神经节瘤的平扫表现，边缘较清楚，有明显包膜的混合密度肿块 ；副神经节瘤为富血供，增强扫描实性部分常呈中等至明显强化，中心部位常有囊变 。副神经节瘤多为良性，恶性发生率2.4％～14％。
副神经节瘤平扫及强化
肿瘤明显强化，常有囊性变
2.神经鞘瘤
神经鞘瘤起源于神经组织的sehwann细胞，肿瘤生长缓慢，起初一般无症状，多数患者在体检时无意发现。当肿瘤生长到一定程度压迫神经时，可出现相应症状。多位于脊柱前外方、骶前等神经组织丰富部位。纵径大于横径，范围一般在肾门水平上下。直径多在5cm以内，大的可达12cm，肿块密度不均匀，易囊变，多数实质性肿瘤或囊性肿瘤的实质部分密度低于肌肉，少部分肿瘤高于肌肉。
平扫，肿块密度多不均匀，增强扫描呈均匀或不均匀中等强化。也可出现不均匀的间隔样强化。有时呈现“靶征”，中心较边缘强化显著，具有特征性。周围有一层很完整的包膜。有时呈哑铃状向椎体或骨盆骨孔延伸生长而固定。恶性神经鞘瘤也是类似情况，唯包膜不完整。
起源骶孔、骨质膨胀性缺损，瘤内有囊变区
3.腹膜后淋巴瘤
腹膜后淋巴瘤多为非霍奇金淋巴瘤，早期侵犯腹膜后器官者较霍奇金淋巴瘤多见，且首先累及主动脉旁淋巴结，如腹主动脉旁淋巴结未被侵及，则肝、脾、肠系膜淋巴结和骨髓受侵犯的可能性低，反之亦然。另外，弥漫性与结节性非霍奇金淋巴瘤CT表现亦不同，前者仅25%累及腹主动脉旁淋巴结，后者则70%累及上述淋巴结。
全身多发淋巴结大，以纵隔及腹膜后多见，肿大淋巴结推移、包绕邻近血管，肿大淋巴结可越过中线，融合成团块，呈典型的血管淹没征，主动脉、腔静脉后脂肪间隙消失，周围组织、器官受压及转移征象，远离脊柱。此称为“主动脉漂浮征”。增强扫描后病灶多呈均匀强化，坏死、囊变及出血少见。
主动脉漂浮征
4.脂肪肉瘤
腹膜后恶性肿瘤中以脂肪肉瘤最多，由于腹膜后空间大，早期常没有症状，只有在肿瘤长到相当大并推压或侵犯周围脏器时，才出现相应的临床表现，脂肪肉瘤的临床表现主要为腹部包块和腹痛。高发年龄在40-70岁中老年人，男性多见。
根据脂肪细胞分化程度以及纤维和粘液组织成分多少分为三类
以脂肪成分有多到少排列：脂肪肉瘤>粘液样脂肪肉瘤>混合型脂肪肉瘤；
按分化由高到低排列：脂肪肉瘤>粘液样脂肪肉瘤>混合型脂肪肉瘤。
CT表现可呈囊样分隔状改变，边缘清楚，也可为可低密度团块，内部可有较厚的分隔；部分有脂肪密度或信号，轻度不均匀强化。分化程度影响CT表现，分化程度越差，越不均匀，边界越不清楚，强化越明显。
脂肪肉瘤
粘液样脂肪肉瘤
混合型脂肪肉瘤
5.腹膜后平滑肌肉瘤
主要起源于腹膜后血管壁的平滑肌组织，胚胎残余平滑肌及腹膜后潜在间隙平滑肌等。以中老年人好发，2/3发生于女性，肿瘤生长迅速，70％首要症状为腹胀。
肿瘤生长方式有三种：
①完全长在血管外，最常见（62%）；
②完全长在血管内，最少见（5％ ）；
③同时长在血管内外 （33％）。
腹膜后平滑肌肉瘤常与主动脉及下腔静脉分界不清，容易侵犯腹膜后大血管，此征像较有特征。肿瘤单发多见，多发少见，体积一般较大，有包膜，形态一般呈椭圆形或分叶状，密度不均匀，肿瘤内坏死常见，出血及钙化少见，增强扫描一般呈轻度渐进性强化。肿块常与下腔静脉或其它大静脉分界不清。一般没有淋巴结转移。
增强扫描动脉期与增强扫描静脉期
冠状位与矢状位影像
从上面图像中可以看到腹膜后单发肿瘤，体积较大，边缘规则的软组织肿块，有包膜，内密度不均匀，多发低密度灶；增强扫描，不均匀轻中度强化，内有不强化中心坏死灶与囊变区，门脉期较动脉期强化明显。增强扫描呈轻度渐进性强化，没有明显钙化灶，周围无明显肿大淋巴结。病理证实为平滑肌肉瘤。
腹膜后常见肿瘤不止这5种，在此只是例举这几种，起到抛砖引玉的作用，希望能引起大家对腹膜后肿瘤的重视。