何庆勇教授:枳实薤白桂枝汤的不传之秘!
图*中国中医科学院广安门医院心内科何庆勇教授
枳实薤白桂枝汤原为治疗胸痹的方药。无论是气机阻滞导致的胸中阳气不得通达，还是阴寒之邪凝结胸胃、阻遏阳气畅达的病证，皆可治之。
何庆勇教授为中国中医科学院，广安门医院心内科主任医师。仲景国医导师，中国中医科学院研究生院《伤寒论》、《金匮要略》课程授课老师。临床运用枳实薤白桂枝汤经验丰富。
今天小师妹把何庆勇教授临床应用，枳实薤白桂枝汤的临床经验分享给大家，供临床优秀的中医师参考学习。
临床应用体会
一是方证辨证与抓主证相结合，枳实薤白桂枝汤的方证为“胸部闷痛或胀痛，痞塞或气上冲感，劳累或情绪激动后加重”，主证为“胸胀痛，有气向上冲”，临床符合者，多可用之;
二是薤白须用重剂，由于其特殊功效及药食同源的属性，常用剂量在24～110g，且药物配比需遵循原方的比例;
三是结合历代相关文献及学者实测结果，认为仲景所用“枳实”当为今天的枳壳;
四是临床应用本方剂时，需要明辨虚实，与有类似方证的人参汤相鉴别。
1.对枳实薤白桂枝汤的认识
枳实薤白桂枝汤是由于阴寒凝聚于胸中，导致阳气不得宣发，胸中阳气虚衰，心阳不得温煦而导致胸闷胸痛，气机欲宣发而不得，故上冲。方中枳实味苦性寒，厚朴味苦性温，薤白味辛性温，枳、朴、薤三者合用，破壅塞而消痹结。
瓜蒌味甘性寒，可涤痰散结;桂枝味辛性温，可平冲降逆，两药合用，涤痰浊而下冲气;瓜蒌、薤白又为治疗胸痹的主药，合用可除痹散结，通阳行气。
五药相合，有通阳开结，泄满降逆之功
2.运用枳实薤白桂枝汤的经验
运用方证辨证与抓主证
对于枳实薤白桂枝汤，经方大家刘渡舟先生认为其方证是:胸闷或闷痛，彻背连肩，舌苔白腻，脉滑，兼见胁下气逆，上冲于胸。
国医大师何任先生认为其方证是:心窝部感觉有痞气，从胃脘上逆直到胸胁，使得胸脘部非常不舒适，这种症状如果是突然发生的，多数是实证，宜用枳实薤白桂枝汤。
何教授遵从仲景原意，结合多年临床实践，总结枳实薤白桂枝汤的方证为:胸痛，以闷痛或胀痛为主，胸中气塞痞满，或痛连胁下，自觉有气向上窜至心胸甚至咽喉，劳累或情绪激动后加重，舌苔白腻，脉沉弦或紧。
主证为:胸胀痛，有气向上冲。但符合其方证者，多可用之。
薤白须用重剂
枳实薤白桂枝汤中薤白的用量对于此方的取效与否十分关键。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中所用薤白量达半斤，为此方之最。唐·孙思邈《备急千金要方·胸痹第七》中薤白的用量则更大，为一斤。
据学者考证，东汉一两为13．8g，薤白用量半斤，约合110g;唐代一两为14．266g，薤白用量一斤，约合228g;即使一两取3g，用量也应为24g或48g。
故而在临床使用枳实薤白桂枝汤的过程中，笔者常用薤白的剂量为24～110g。薤白是国家卫健委公布的药食同源的药品，大量使用亦无风险。
此外，当遵循原方药物的相对剂量，薤白与桂枝的比例最好是8∶1。若薤白量小或比例改变则与仲景原意相悖，临床无效或疗效锐减。
枳实实为当今的枳壳
从枳实的名字来看，枳实在《伤寒杂病论》成书的年代，未区分枳实与枳壳。
从采药的时节来看，《名医别录》《千金翼方》中记载与当今枳壳的采药时间相同，而今的枳实却在5～6月采摘、晾晒，从取药季节来说不相符合。
从炮制的方法来看，《本草经集注》说明枳实当时的炮制方法需要去其瓤核，且年限久者佳，虽然陶弘景并未区分枳实与枳壳，但其炮制方法已合枳壳的炮制方法;《雷公炮制论》中首次出现“枳壳”的药名，提出了炮制枳壳的具体方法，并据其性味认为当用枳壳而非枳实。
再者枳实平均重量为1.88g，枳壳为14,47g，若以枳实入药，四枚枳实仅为7.5g，与枳实薤白桂枝汤中其他药物剂量相差悬殊，实不可取。综上，医圣仲景所用“枳实”实为当今枳壳。
枳实薤白桂枝汤与人参汤方证鉴别
枳实薤白桂枝汤当与人参汤相鉴别。枳实薤白桂枝汤与人参汤出于同一条文，为同病异治之方。清·尤在泾认为出现心中痞气，胸满，胁下逆抢心等方证时，若起病时间短，以实证为主，需散结降逆，用枳实薤白桂枝汤。起病时间长，则以虚症为主，需养阳之虚，以消阴翳，用人参汤。
临床加减
若出现倦怠乏力、四肢不温、大便溏薄、舌淡脉弱等症状，尤以胸中痞气，满闷不通为主证者，多属虚证，用人参汤，概如尤在泾所言之“养阳之虚，即以逐阴”;
若出现腹胀、大便不通、苔厚腻、脉弦滑等症状，尤以胸部胀痛，胁下满痛，有气上冲感为主证者，多属实证，用枳实薤白桂枝汤，概如尤在泾所言之“去邪之实，即以安正”。
临证之时，当四诊合参，明辨阴阳虚实，选择正确的方剂。
验案举隅
医案一
患者：某，女，68岁，
初诊：2018年9月17日
主诉：胸口发闷、心前区胀反复发作3个月。
现病史:3个月前患者无明显诱因出现胸口发闷、心前区胀反复发作，气短，喜长出气，每天均发作，遂来中国中医科学院广安门医院心内科就诊。
刻下:胸口发闷、心前区胀，气短、喜长出气，无乏力，偏怕热，纳差，眠差，大便日1行，成形，夜尿1次。查体:舌红苔薄黄，脉沉弦。
中医诊断:胸痹，气滞心胸、痰饮内停证。
治则:通阳行气，涤痰逐饮。
处方:枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤
枳壳12g、薤白40g、厚朴15g、桂枝5g、瓜蒌15g、茯苓42g、杏仁16g、生甘草14g。
21剂，水煎服，日1剂，分早、中、晚饭后半小时温服。
二诊：2018年10月19日
患者自诉14剂药后，症状明显缓解，再服7剂后，胸口发闷、心前区胀痊愈;气短、喜长出气好转60%;饮食、睡眠均得到显著改善。
医案二
患者：某，女，63岁
初诊：2018年11月2日
主诉：心前区胀满反复发作1个月。
现病史:患者1月前因工作原因与同事争吵后出现胸前区不适，经一月针灸推拿(具体不详)等治疗后症状无明显改善，胸口出现胀痛，每天均有，约20分钟出现1次，数秒后可自行缓解，患者甚苦于此，遂前来中国中医科学院广安门医院心内科就诊。
刻下:心前区发胀，脾气急，气短，喜长出气，晨起口干，无口苦，偏怕冷，大便1日1次，不成形，夜尿2次。
查体:舌淡红，苔薄黄，脉沉弦。
中医诊断:胸痹，气滞饮停证。
治则:通阳行气，涤痰逐饮。
处方:枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤
枳壳15g、薤白40g、桂枝5g、姜厚朴15g、瓜蒌15g、茯苓42g、炒杏仁14g、生甘草14g。
7剂，水煎服，日1剂，分早、中、晚饭后半小时温服。
二诊：2018年11月9日
刻下：心前区发胀好转60%，偏怕冷，气短，喜长出气基本痊愈，大便1日2～3次，不成形，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。
治疗:效不更方，继用枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤
改瓜蒌为12g、枳壳15g、薤白40g、桂枝5g、姜厚朴15g、瓜蒌12g、茯苓42g、炒杏仁14g、生甘草14g。
14剂，水煎服，日1剂，分早、中、晚饭后半小时温服。
随诊:近两周胸前区无发胀感，气短，喜长出气痊愈。
按语
医案一
患者为老年女性，症见胸口发闷、心前区胀，气短、喜长出气，脉沉弦。“胸口发闷、心前区胀”是患者最感痛苦的症状，即为枳实薤白桂枝汤的主证，患者“胸口胀痛，胸中气塞痞满，舌红苔腻，脉沉弦”符合枳实薤白桂枝汤的方证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》:“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”，笔者认为茯苓杏仁甘草汤的方证为“气短，喜长出气”。此患者胸部的症状兼有“气短、喜长出气”，符合茯苓杏仁甘草汤的方证，两方相合，诸症向愈。
医案二
患者症见心前区发胀，脾气急，气短，喜长出气，晨起口干，“心前区胀满”是枳实薤白桂枝汤的主证，“心前区发胀，脾气急，舌淡红苔薄黄，脉沉弦”符合枳实薤白桂枝汤的方证，“气短，喜长出气”符合茯苓杏仁甘草汤的方证，两方合用，收效甚佳。
两则医案对比
医案一患者发病并无明显诱因，医案二患者发病与情志不畅有关，从这两个医案可见，许多疾病难以明确其病因和疾病的机理，但这并不影响中医的治疗，只要患者的表现符合一方方证，便具备了使用该方的指征和证据，即可用之。
临证时，越过病因病机和药性，直接抓住“心前区胀满”这一主证，并判断其符合枳实薤白桂枝汤的方证，而选用枳实薤白桂枝汤;并在处方过程中注意薤白的用量及使用枳壳，取得了满意疗效。
由这两个医案亦可看出，在方证和主证中，主证往往占据主导地位，故临床采用方证辨证与抓主证相结合的方法，多有良效。
总 结
历代医家对枳实薤白桂枝汤都有不同见解，何庆勇教授临床善抓主证辨证治疗，明辨虚实。
与有类似方证的人参汤相鉴别，薤白须用重剂，仲景所用“枳实”当为今天的枳壳等等。