如何高效诊断急腹症，这三个步骤缺一不可
夜班再也不用怕遇到急腹症了～
表1：急腹症常见病因
诊断步骤一：询问病史
（1）发病诱因与既往史
油腻食物可能导致胆道疾病；暴饮暴食与胰腺疾病有关；有慢性胃病史者可能出现溃疡病穿孔。
有停经史的育龄女性出现下腹痛伴休克常提示宫外孕破裂，有腹部手术史患者突发腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便时常提示粘连性肠梗阻，有上腹部撞击伤史出现上腹部疼痛伴休克常提示脾、肝破裂等。
（2）发病时间
腹痛的发病时间对诊断和处理有很大帮助，一般说来，疼痛的严重程度与疾病严重程度相关，如果随着时间的推移腹痛加重，通常需要进行手术干预。严重的、持续时间超过6小时的腹痛多是需要手术的外科急腹症。
（3）疼痛的部位
一般来说，腹痛部位与病变脏器的位置是一致的。
（4）腹痛的性质和程度
疼痛性质往往代表病变性质。
绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度。如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。
阵发性绞痛多见于空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变，如机械性肠梗性，胆道结石、蛔虫、输尿管结石等。
持续性剧烈钝痛，咳嗽、深呼吸和大声说话均加重疼痛，定位准确，往往提示该部位急性腹膜炎。
持续性胀痛常为脏层腹膜受扩张牵拉所致；按压腹部疼痛加重，如麻痹性肠梗阻、肝脏肿瘤等。
持续性疼痛阵发性加剧，表现梗阻与炎症并存，常见于绞窄性肠梗阻早期，胆石症合并胆管炎、胆囊炎等。
实质性脏器病处多为隐痛，持续发展，腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时，则为持续性疼痛。
腹痛时有无放射痛的存在与疼痛特点常可提示病因，如肾绞痛经常从胁部放射至腹股沟区。伴放射至背部的腹痛常提示胰腺炎、腹主动脉夹层或腹主动脉瘤撕裂。
（5）腹痛的伴随症状
有恶心、呕吐者可能是肠梗阻的表现。
有无腹泻或肛门停止排气、排便，可鉴别有无肠炎、肠梗阻；盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感。黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等。
有无发热，外科疾病一般都是先有腹痛，后有发热，而内科疾病多先有发热后有腹痛，但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热。
（6）女性月经情况
女性患者一定要询问月经情况。腹痛伴月经延迟、停经，可能为宫外孕。月经周期的中间腹痛，可能为卵巢滤泡破裂出血。黄体破裂腹痛多发生在下次月经之前。
诊断步骤二：体格检查
腹部查体
视诊：包括腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波，腹部外伤可见腹壁缺损、腹腔脏器外露、伤口溢血溢液，腹部闭合性损伤皮肤淤血瘀斑处往往提示损伤脏器所在，腹壁出现Grey-Turner征或Cullen征常提示重症胰腺炎，全腹部膨隆可见于腹腔大量积液、肠梗阻等。
听诊：主要包括肠鸣音与腹部血管杂音，消化道出血、机械性肠梗阻往往可闻及肠鸣音活跃，一旦出现肠鸣音消失，往往提示已经发生肠坏死或肠麻痹；中腹部的收缩期喷射性血管杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。
触诊：包括腹壁紧张度、压痛及反跳痛、各脏器触诊、液波震颤等，当出现腹肌紧张、压痛及反跳痛三联征时提示炎症感染至壁层腹膜。外科急腹症的腹膜刺激症较内科急腹症明显，有扩大倾向，患者腹痛拒按，当出现Murphy征阳性时常提示存在急性胆囊炎，当出现麦氏点压痛及反跳痛常提示急性阑尾炎。
叩诊：包括肝、脾、肾、膀胱叩诊及移动性浊音，相应器官疾病可表现出对应脏器体表处叩击痛，移动性浊音的存在提示腹腔大量积液。
诊断步骤三：辅助检查
（1）实验室检查
实验室检查项目很多，应本着准确、不盲目追求全面的原则而选择合适的实验室检查项目。
血液检查：包括全血细胞计数、血尿素氮或肌酐、电解质、心肌酶、肝功能等。
血气分析：碱剩余、pH值和血清乳酸的检测对休克和肠缺血的诊断很有意义。血气分析特别是血清乳酸水平是急腹症诊断过程中一项简单易行和实用的方法。
尿液分析：尿HCG测定有助于宫外孕的诊断。尿胆色素原测定用于急性卟啉病的诊断。尿的定性分析用于输尿管结石、尿路感染、酮症酸中毒的诊断。
（2）影像学检查
腹部立位X线平片：作为简单、快速、价格低廉的常规检查手段，被推荐为胃肠道穿孔、肠梗阻、泌尿系结石的首选检查；怀疑肠套叠、肠扭转、结肠肿瘤，在无肠绞窄、腹膜炎的情况下可行钡灌肠X线照片。
腹部平片发现高密度钙化灶有助于肾、输尿管结石，胰管结石，胰腺炎及小部分胆囊结石的诊断。X线腹部立卧位片，怀疑有肺炎或气胸，应进一步做胸片检查。
超声：作为另一种常规检查方法，具有简单、低廉、无辐射、床边可行等特点，特别在妇儿及存在搬运风险患者的急腹症上有其不可替代的优势，可作为急腹症初始诊断和筛查的优选工具。
超声可用于急性阑尾炎、胆石症、急性胆囊炎、泌尿系结石、急性胰腺炎、腹腔内脓肿、宫外孕、卵巢扭转等疾病的初步诊断。还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘，动静脉血栓形成或栓塞、血管畸形等的诊断，以及下腔静脉血管内容量的评估。
CT及MRI：虽然X线片及超声常作为首选检查，但当实质器官破裂出血、急性重症胆管炎、重症胰腺炎、腹主动脉瘤、主动脉夹层等疾病或急需准确判断腹腔脏器病变的部位、范围、程度时，应在病情允许下第一时间行腹部CT检查或结合使用MRI。
CT及MRI在急腹症的诊断上具有很高的敏感性与准确性，几乎可用于所有急腹症患者，不论是实质脏器的破裂、出血、感染，还是空腔脏器的穿孔、梗阻均有很高的诊断价值。
CT血管造影：可清晰显示各部位血管细节及病变与血管关系，具有无创和操作简单的特点，在肠系膜上动静脉栓塞缺血、主动脉夹层、腹主动脉瘤及消化道出血等疾病方面具有重要价值。
腹腔诊断性穿刺：也是外科急腹症中常用的诊断方法，尤其适用于不宜多次搬动的闭合性腹部损伤患者，当抽出物为不凝固的血液、脓液、胃肠内容物（食物残渣、胆汁、粪汁等），常提示腹腔出血、腹膜炎或腹腔脓肿、胆漏或消化道穿孔，而腹水淀粉酶高多为出血坏死性胰腺炎。
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本文来源：医学界消化肝病频道