股骨头坏死怎样做检查？
股骨头坏死的常用检查方法有X线片、CT、MRI（核磁共振/磁共振）、ECT（同位素扫描），在疾病确诊、判断病情、评价疗效、判断预后等关键时间点该如何选择？一点心得与大家分享如下。
最常用、最基本的检查方法
X线检查的典型表现
（1）早期：股骨头外形及关节间隙正常，股骨头内可见斑片、条状高密度区，少数混杂斑片或囊状透光影。
男，44岁，早期股骨头坏死，骨髓水肿严重，
经保守治疗2个月后疼痛明显缓解，磁共振证实骨髓水肿减轻
（2）中期：股骨头塌陷，股骨头内可见混杂硬化区和囊状透光区，部分可见单纯致密硬化影，髋关节间隙一般无明显狭窄。
男，28岁，股骨头坏死塌陷，关节旋转受限，
术中见关节软骨皲裂，经外科脱位技术修复
（3）晚期：股骨头塌陷变形，承重部位关节间隙变窄，股骨头内混合性死骨改变，硬化与透光区并存。髋关节出现退行性关节炎，臼缘增生，关节面下囊变，关节间隙变窄。
男，38岁，双侧股骨头塌陷关节间隙狭窄，行双侧关节置换术
Tips：
（1）股骨头邻近关节面出现新月状透光影及内部裂隙状透亮线主要见于早期和中期，为股骨头塌陷危象。
股骨头塌陷危象：股骨头邻近关节面出现新月状透光影及内部裂隙状透亮线，手术修复可最大限度免于股骨头塌陷
（2）髋臼面增生硬化，关节内侧间隙增宽及Shenton线不连贯等征象均在中期以后出现。
（3）股骨头碎裂、边缘增生，基底部病理性骨折并颈部外上移位，多见于中晚期。
男，65岁，股骨头坏死塌陷、半脱位，关节间隙狭窄，术中见股骨头碎裂，行关节置换术
价格低廉、方便、直观。
X线片是股骨头的平面成像，主要观察股骨头的外观。标准体位、高清晰的X线片能显示股骨头骨小梁，判断有无骨质疏松、骨密度不均、囊性变、塌陷变形或关节间隙狭窄等表现。股骨头为球形结构，因此通常要求拍摄双髋关节正位、蛙位共2张X线片。
有经验的医生通过X线片就能发现很多信息，如坏死的部位、范围大小、病理阶段、有无塌陷、塌陷范围及程度、软骨的状态、头臼关系等，甚至可以大致判断关节有无大量积液，连续动态X线片还可以提示坏死的发展变化（转归），判断治疗效果。
女，28岁，股骨头坏死腓骨支撑术后，股骨头关节面逐渐塌陷、股骨头半脱位，1年半后行关节置换术
女，43岁，双侧髋关节发育不良、激素性股骨头坏死，经拄拐、用药3年明显好转
对早期股骨头坏死确诊困难，敏感性不如MRI、CT或ECT。
男，64岁，X线报告为“股骨头坏死”，病人经反复劝说同意做磁共振检查，提示为“转移癌”，这一结果解释了保守治疗效果不佳的原因
X线平片是股骨头缺血坏死的首选、常规、不可省略的方法，并且可以作为鉴别髋关节发育不良、髋关节骨性关节炎、强直性脊柱炎等相关疾病的基本检查手段。
最准确、最敏感的检查方法
磁共振（MRI）是股骨头坏死最准确、最敏感的检查方法（注意：没有之一，是最）。
骨缺血24~48小时，脂肪髓及造血细胞髓即可发生坏死，MRI检查就可有异常信号改变。在细胞组织水肿变性时，MRI可检查出病变区，其敏感度不低于骨扫描。股骨头坏死的MRI表现大多为股骨头前上部异常条带影，T1WI为低信号、T2WI亦为低信号或内高外低两条并行信号带，与CT上硬化带或并行的透光及硬化带相对应，即双线征，为较为特异的征象。
Tips：“双线征”是影像学名词，在股骨头缺血坏死的MRI表现中，高信号带代表肉芽组织，低信号带代表硬化骨。1987年Mitchell等描述所谓“双线征”(double-line sign)，即在T2WI SE序列，包围骨坏死灶的低信号带的内侧出现高信号带。
T1WI低信号，T2WI可见双线征，与CT硬化带相对应
详解“双线征”，为区别于骨髓水肿的显著标志
“双线征”被认为代表活骨与死骨反应界面，低信号带代表硬化骨，高信号带代表肉芽组织。虽然有学者认为“化学位移伪影”在“双线征”中可能扮演重要角色，但大多数学者公认“双线征”是股骨头坏死较为特异的征象。
磁共振是股骨头坏死早期诊断的“金标准”，而且是“绿色检查”。它可以在病人没有任何症状、任何感觉的阶段发现股骨头坏死（临床上很多股骨头坏死病人都是再检查其他部位时偶尔发现的股骨头坏死），比X线平片提前半年以上发现病变，比CT明确影像表现早数周至数月。MRI检查对显示骨髓水肿、关节腔内积液、关节软骨改变有明显优势。MRI由于“没有一丁点”的X线辐射，对人体是无创检查，备受医生和患者欢迎。
左侧“高大胖”的患者，听闻在一起饮酒的小伙伴股骨头坏死，自己也来医院体检，X线检查没有异常，但磁共振证实他确实是股骨头坏死！
MRI检查侧重于对软组织滑膜、血管、神经、肌肉、肌腱、韧带和透明软骨的分辨率高，用于滑膜、血管和肌肉、筋膜的炎症、滑膜囊肿和透明软骨变性、剥脱及骨糜烂、破坏与缺血性坏死、颈椎和髓核病变、膝关节半月板和交叉韧带损伤、骨髓炎等的临床检查；对于股骨头的大体形态无法获得X线片、CT片具体、准确的大体印象，因此即便通过磁共振检查确诊了股骨头坏死，也不能因此而省略X线、CT等检查。
另外，相对于X线片、CT片价格贵一些，三甲医院3.0T的磁共振检查收费标准约700元，1.5T约500~600元，0.2T~0.5T的大约250元（T表示机器的磁场强度，T值高的机器图像更细腻<和数码相机的像素类似>，对于坏死而言，即便0.2T的也能确诊，但对于股骨头周围的盂唇而言，3.0T的较为合适）。
不在检查费用上纠结的患者可首选磁共振，MRI不仅对身体“零”辐射，而且可以“明察秋毫”：浅到皮肤下面米粒大小的脂肪瘤，深到股骨头边缘软骨破损的一条缝隙均逃不掉核磁共振的法眼（髋关节软骨损伤检查需要3.0T、特殊体位，或1.5T+造影），更别提股骨头里面有点水肿、坏死、或者关节积液了，统统能确诊，磁共振检查就是这么任性！
男，36岁，左大腿根疼痛1个月，磁共振确诊为骨髓水肿，而不是股骨头坏死
女，40岁，外伤后右臀部疼痛1周，X线片、CT未见明显异常，经磁共振检查确诊为股骨头骨髓水肿综合征、股骨头软骨下骨折
上述病例经保守治疗1个月后疼痛缓解，术后2个月复查磁共振基本恢复
Tips：
1.请注意低信号线方向与关节面弧度一致的弧线，与双线征恰好相反；
2.股骨头骨髓水肿综合征的预后与股骨头坏死截然不同。
题外话：由于“体内有铁质金属内植物不能做磁共振检查”的理念已经深入人心，阻挡了很多已经做了关节置换、对侧又怀疑股骨头坏死的病人施行该项检查。其实，大可不必惊慌失措，磁共振初到中国的时候，国内还是大量应用不锈钢接骨板、钢钉、不锈钢股骨头大行其道的时代；而今，接骨板、螺钉早已发展为钛合金材质，人工关节也早已经是钴铬钼合金、陶瓷材质了，因为这些材质不含铁原子，所以统统不影响磁共振检查（悄悄告诉您：现在很多心脏支架也不影响做磁共振检查）。但需要提醒一点：在没有搞清楚体内金属物是何种材质之前，不宜行磁共振检查！
女，66岁，2年前右侧股骨颈骨折行全髋关节置换术，1周前摔伤左髋部疼痛、行走困难，行X线检查无明显异常，在我院行MRI检查示左侧耻骨支无移位骨折，周围可见软组织水肿（右侧黑色区域为假体及其伪影），告知病人无须住院、无须担心，休息、拄拐、服用药物治疗4~6周即可
磁共振检查用于髋关节置换术后疑似感染的判断
拨开云雾见青天
CT检查适用于X线片检查高度可疑但缺乏磁共振确诊的病例，也可对经MRI确诊的股骨头坏死病例进行坏死灶的准确评估。
（1）早期：正常“星芒状”结构消失，股骨头骨小梁排列紊乱，可见局部增粗及硬化表现；关节面可见轻度增生，股骨头皮质不均匀；股骨头形态完整，关节间隙正常。
早期股骨头坏死从X线片上无法判定，CT可见局部增粗及硬化表现，磁共振则能清晰反应病变部位、范围
（2）中期：表现为“地图征”，股骨头内可见大小不等囊状影，周边可见硬化，间以骨小梁疏松区；股骨头关节面增生，股骨头外形增大；关节间隙增宽或变窄，髋臼缘不同程度增生。
从X线片判定股骨头坏死发展到中期，磁共振可以了解坏死的部位、范围及骨髓水肿的区域，但CT检查可以发现被磁共振上假阴性的信息：大面积的囊性变——影响治疗方案，直接决定将来的疗效
（3）晚期：股骨头碎裂，其内骨质囊变明显，股骨头压缩变形，关节间隙明显变窄，髋臼边缘增生硬化，关节面下可见囊变；股骨头也可表现为磨玻璃样变，股骨头内见积气影。
这例股骨头坏死病人，股骨头外形看似“圆整”，却似乎有些不对劲，CT告诉了我们真相：股骨头关节面节裂，头颈部骨折样塌陷！术中见股骨头解体，关节面碎裂不整
CT拨开云雾见青天，比X线片细腻、比MRI更专注于“骨小梁”的变化。
CT可以排除磁共振图像上骨髓水肿信号的干扰，清晰显示股骨头骨小梁结构，尤其是股骨头二维重建可以提供详尽的立体图像，准确定位坏死病灶的位置、大小及囊变范围、大小，还可以观察骨小梁断裂、软骨下骨剥离等情况，对坏死病情作出精准评估，较普通X片的精确性大为提高、同时可以避免磁共振假阴性的弊端。
男，37岁，股骨头外形“圆整”，MRI亦显示关节面光整，但CT见软骨面破裂，负重区骨小梁断裂
术中证实：股骨头软骨面剥脱、皲裂（箭头所示为脱落的软骨面）
因此，CT是发现股骨头早期塌陷的“利器”；基于此，结合CT检查进行手术方式的选择更为精准，提高了手术方案的准确性，从而保证治疗效果。
CT检查对于骨髓水肿不能显示，因此对于评估预后、选择治疗方法存在一定的盲区，需要结合磁共振综合分析病情。
曾几何时，磁共振检查风靡一时，更有专家抛出：“既有磁共振，何需多此一举再做CT？”的论点。实践证明，术前更详细、精确的判定病情，为制定治疗计划打下坚实基础，否则，治疗方案可能不准确，甚至是错误的！
省下CT检查的几百元钱，留下的可能是难以弥补的遗憾！
独辟蹊径，别有洞天
ECT是目前最重要的核医学仪器，集伽玛照相、移动式全身显像和断层扫描于一身，用于各种疾病的功能性显像诊断。
与超声、X线摄片、CT、MRI等“解剖对比”影像不同，ECT利用示踪剂在体内参予特定生理或生化过程的原理，以图像的方式显示脏器功能资讯的空间分布，并经电脑处理提取定量分析参数供诊断分析，其本质是“生理对比”影像。
股骨头坏死的ECT检查可以发现股骨头部放射性元素聚集减少，说明股骨头的血液供应减少，典型的股骨头坏死可以在核素浓聚的“热区”中间有“冷区”，成为“cold in hot（热中有冷）”。虽然ECT诊断股骨头坏死的敏感性不如MRI，但当体内有金属物存在不适宜做MRI检查，或者了解全身多发早期坏死时，ECT能体现出特殊的价值。
男，39岁，股骨头坏死核素扫描检查，下图为放大图
Cold in hot，也称“面包圈样”改变，热区为核素浓聚区，代表血供丰富的肉芽带，冷区为死骨区
许多疾病的功能改变早于解剖学结构的改变，如心肌缺血、短暂性脑缺血、肿瘤骨转移、移植肾排异反应等，ECT显像灵敏地反映这些疾病所导致的组织功能改变，故能达到早期诊断的目的，较其他影像学方法发现异常早，灵敏度高；系列观察临床治疗前、后脏器功能的变化，可用于疗效观察。
转移癌的核素扫描
需要静脉注射放射性核素，价格不菲，大约2800元。
ECT检查价格较高，但动态反映了骨内代谢的情况，展现出一个“活生生”的股骨头，对于急着丢拐、想打破砂锅问到底“股骨头到底长好了没有”的病人，不妨做做这个检查。
需要强调一点，钱花到哪儿哪儿好，您别嫌贵啊！
钱不是医生考虑的问题！
国外经验：怀疑股骨头坏死等髋关节疾病，先做磁共振检查，其次是X线片检查，必要时再做CT检查或ECT检查。
小结：磁共振早期确诊坏死，CT早期发现塌陷，X线片常规检查。
不同时期
如何选择X线、CT、MRI、ECT？
风险筛查：MRI（高风险病人筛查请留意后期推文）
疾病确诊：首选MRI，其次是CT片，但X线片不可省略
制定方案：X线+CT+MRI，ECT可以考虑
评价疗效：X线片+每隔6个月做一次MRI或ECT
判断预后：依次可选Ｘ线片、MRI、ECT
致谢：本文写作过程中得到了河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）影像中心张敏主任、张国庆主任、张斌青主任、王军辉、郭树农老师等同仁的大力支持，谨此致谢！
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病例来源：河南省洛阳正骨医院股骨头坏死科