股骨头坏死塌陷+空洞：一定要换头？
很多情况下，股骨头塌陷即意味着病人要考虑进行关节置换手术。
无论能否接受关节置换，这都是一个绕不开的坎。
关节置换技术有很多讲究，术后效果、使用寿命除了与手术技术相关外，假体质量更是基础，可参阅本号之前发布的两篇文章：
对年轻人而言，保头是一个严肃的话题，也是令人纠结的问题：不论你有多努力，或成功，或失败。
影响保头手术成功的因素很多，比如：
年龄、体重、致病原因、坏死部位、坏死面积、血脂水平，能否坚持拄拐、药物治疗、定期复查等等......
今天介绍的股骨头坏死病例，选择治疗方法充满了艰难，不仅对于患者，对于医生也是如此：前途未卜，谁也不能保证成功，或许手术会加速塌陷
类似的病例，在关节外科医生眼里，关节置换来的更痛快：手术简单效果好，无非多花几万块钱的事。
一直铭记很久以前我的一个20来岁的保头病例，当初实在不忍心让病人换关节，结果真的还失败了，最终被病人教训一番：早知道失败为什么不换关节？以至于现在遇到塌陷要保头的，我们就先劝置换，不敢轻易动刀修补。拖到换关节，病人不埋怨；手术保头失败了容易落埋怨，这年头干啥都不容易......
扯远了，话归正题：
男性，1982年出生，双侧股骨头全头坏死，已经开始出现塌陷。
▲右侧股骨头 左侧股骨头▲
▲右侧股骨头 左侧股骨头▲
乍一看两个头很圆，
仔细看双侧股骨头外侧承重部位都有阴影！
行CT、MRI检查：
原来是双侧股骨头后外侧可见面积很大的空洞，这个部位可不一般：紧邻股骨头最主要血管通行的部位。
▲右侧股骨头 左侧股骨头▲
冠状面CT重建更清楚：双侧侧股骨头基底部明显的硬化带，关节面可见裂隙，外侧均可见巨大囊性变区域，尤其是右侧股骨头关节面已经压缩、塌陷。
再看核磁共振检查：
双侧股骨头周围滑膜增生、变厚，髋关节积液倒不太多，股骨头颈部骨髓水肿、关节面表面软骨均已发生退变。
此类病例，疼痛有时不太明显，经休息、拄拐容易好转，因此容易被病人忽视，往往很多病人自以为病情较轻，接受手术的意愿较低，但手术难度可不小，不容易修补、预后难料。
经过反复考虑，决定先行右侧植骨手术。
具体方法为外科脱位：暴露清楚，便于处理股骨头后方囊性变。
以下为术中照片，图片已做处理，仅显露股骨头的外形。
温馨提醒：
医生朋友、胆大的患者朋友可点击图片看大图，晕血者快速浏览或忽视。
■ ■■■■
图片解说：
左上：股骨头外形可，但软骨有裂痕
右上：脱位的股骨头血供良好，钻孔后可见鲜血渗出，手术有信心
左下：植骨后的股骨头
右下：植骨后再次做出血试验，股骨头血供保持良好
下图为术毕做的出血试验，因视频审核不通过，只好做成动图：
视频显示手术后的股骨头血供保存完好，我们并没有植入血管或带血管蒂的组织，仅仅把死骨、硬化带清理，股骨头即恢复了正常血供。如此好的出血，手术成功的底气就有了！
两个月以后复查：
植骨侧股骨头外形良好，植骨颗粒模糊，意味着修复开始。
未做手术的左侧股骨头坏死加重，整个股骨头尤其是外侧骨密度进一步降低！
手术与否，不仅考验医生的勇气，更考验患者的胆量和信任！
这次我们采用常规的微创植骨入路，如下图：
再次提醒：
医生朋友、胆大的患者朋友可点击图片看大图，晕血者快速浏览或忽视。
■ ■■■■
图片解说：
左上：手术刀口示意图
右上：显露股骨头并开窗
左下：取的自体骨及试验人工陶瓷骨（不要钱，所以用的比较多
）
右下：手术结束照，创伤较第一次明显减小
这是手术后的X光片
术后1年复查：
两侧股骨头分别来个特写：
右侧股骨头骨密度明显增高，关节面软骨下骨似有线状裂隙
左侧股骨头植骨区生长良好，关节面光整
术后2年复查：
术后3年复查：
很多朋友，尤其是医生朋友会用挑剔的眼光审视这两张片子
（医生的标准会远远高于患者）：关节间隙狭窄了、股骨头不是标准的圆形、功能怎么样？有多大价值？
且看患者功能情况：
视频更能反映患者的真实恢复情况：
观察重点：步态、下蹲功能
想起了以前一个股骨颈陈旧性骨折的病例，不禁感慨人体强大的修复能力：
25岁，股骨颈骨折12年，未行固定、治疗，股骨头几近消失，功能出奇的好：
男，25岁，股骨颈骨折12年，跛行，病人自诉疼痛轻微跛行。
该患者活动情况
一起皆有可能，生命如此强大！
思考：塌陷股骨头保头的是与非
1.股骨头一旦塌陷即需考虑关节置换是放之国内外而皆准的真理，但对于年轻患者宜缓再缓、不是危急病症，无需匆匆忙忙换关节；
2.年轻、骨质条件好的股骨头坏死患者，宜全面评估坏死的严重性，选择合适的保头治疗方案；
3.短期内急于正常生活、正常工作、不能坚持长期治疗的特殊人群，特别不推荐手术保头，冲击波不失为试验性治疗、保头尝试的最佳选择；
4.决定保头之时就要做好手术失败、关节置换的准备，但请理解：你若以身相托，我定尽力保头；
5.保头有困难，手术需谨慎。