中医师承工作学习园地
史载祥教授从事中西医结合临床四十余年，学验俱丰，擅长治疗心血管疾病、脑血管病、慢性肾炎、肾功能不全及内科疑难杂症，在临床上常有独到见解。针对现代环境变化、生活方式改变等造成疾病谱的变化，以及疾病证型的演变，史老师提出“大气下陷、瘀血阻络”的病机理论，并进一步针对此病机采取升陷祛瘀法，组方“升解通瘀汤”，在临床灵活应用，取得良好疗效。
本人在跟随史载祥教授学习过程中，见老师治疗惊恐发作，采取升陷祛瘀法从调气血入手，效果显著，随后在自己的临床实践中摸索应用，亦取得良好效果。现介绍病例如下：
一、史教授验案
高某，女，17岁，学生。2012-11-22首诊：发作性胸闷、心悸、乏力半年，加重2个月。患者半年前开始出现发作性胸闷、心悸、乏力，发作时伴头晕、肢冷、汗出、面色苍白、呼吸急促、不能站立，每次发作持续约1小时，休息后可自行缓解。最近2个月发作较前频繁，平均每周内发作1次。发作时曾多次就诊于当地医院，查心电图、生化均未见异常。为明确诊断，又进一步查尿常规、电解质、心肌酶、甲状腺功能、卧立位肾素-血管紧张素-醛固酮试验、颅脑CT、腹部CT等均未见异常。就诊时详询家属，了解到患者既往体健，平素内向、容易紧张、爱发脾气，一年前进入高中后学习紧张、压力较大，学习上对自己要求较高。近半年反复发作上述症状，心理负担较重。每次发作前似无明显诱因，发作地点均为学校。脉沉细短，舌质淡暗，苔薄白。BP：125/70mmHg。自诉平时血压90/60mmHg。分析患者个性特点、反复发病的症状、结合诸多阴性结果的检查，考虑诊断为焦虑症惊恐发作，中医辨证为大气下陷、瘀血阻络，处方予：生黄芪30g ，柴胡10g，升麻10g，桔梗10g ，知母15g ， 山萸肉15g，三棱15g，莪术20g，生牡蛎30g，白蒺藜15g，水煎服，14剂。并嘱家属和患者放松情绪，以平和心态对待学习。2012-12-01二诊：服药10天内症状发作2次，但每次持续时间明显缩短，安静休息约20分钟左右即自行缓解。效不更方，继续前方。2013-01-07三诊：守方服药1月来未再发作，仅偶感轻度胸闷不适，不影响生活、学习。嘱继续心理调适。后随诊未再复发。
二、本人验案
荆某某，男，45岁，干部。2013年3月23日初诊：发作性心悸、胸闷一个月，共发作四次，每次发作前无明显诱因，突然出现心慌、胸闷、呼吸困难、双手颤抖，持续十余分钟至一小时，有越来越长的趋势，休息可缓解。发作时就诊于当地医院急诊测血压、查心电图、心肌酶、胸片、血糖均正常。来京做动脉B超、冠脉CT检查亦无阳性发现。患者为机关干部，平素做事认真严谨、一丝不苟，在单位是中层领导，对工作事物认真负责，在家中亦诸事操心惦记，时常担心是否忘记锁门、关窗、关煤气等，但无强迫症状。患此病后渐感工作力不从心、体育锻炼也不敢参加，怕诱发“心脏病”。既往体健，失眠多梦，纳可，大便不成形。舌体偏胖、质暗，苔白微腻,脉沉细。诊断为“焦虑症、惊恐发作”,仿史老师之法予升陷祛瘀、健脾养心安神：生黄芪30g ，柴胡12g，升麻10g，桔梗10g ，知母10g ， 山萸肉15g，三棱10g，莪术10g，生牡蛎30g，郁金15g,百合10g,夜交藤15g，炒山药15g，芡实10g，水煎服，14剂。同时向病人说明病情、打消顾虑、矫正认知，嘱其返家后配合放松训练。二诊4月8日，诉服药两周，有两次轻微发作，症状程度较前轻，持续时间均在半小时以内。但平时仍感乏力、睡眠欠安，大便不成形，进冷食腹泻。前方加酸枣仁30g,仙鹤草30g,肉蔻10g,干姜6g，续服14剂。4月26日随诊，患者未再有胸闷心悸发作，睡眠改善，情绪亦有改善，仍偶有轻度乏力，但已恢复正常工作。嘱前药续服，并恢复正常体育锻炼。
按：现代的生物—心理—社会医学模式，越来越重视心理障碍、精神疾病的诊治。惊恐发作，是焦虑性神经症的一个亚型，表现为无明显原因的急性发作的胸闷、呼吸困难、心悸、头晕、冷汗、面色苍白、震颤、窒息感甚至濒死感等。因症状发作时躯体症状( 心脏呼吸胃肠泌尿) 和植物神经症明显突出，病人感觉非常痛苦，往往多次就诊于急诊及综合医院的各科室，常被误诊为“心脏病”，罔治无效，不仅造成医疗资源的浪费，也给患者增加了经济负担和心理负担。
史载祥老师认为，惊恐发作的症状表现多样，但以胸闷、气短甚至不能接续、心悸、乏力、汗出为突出，发作时不能活动，须安静休息能缓解。发作迅速，症状变化快，结合现代精神科认识其病因与焦虑情绪有关，符合胸中气血失调的特点，结合脉证，当属大气下陷、瘀血阻络。胸中大气(即宗气)由肺吸入的自然界清气与脾胃所化生的水谷精气相结合而成，其功能“贯心脉而行呼吸”，其运行规律具有向上、向外的特点。此类患者，多属认真审慎之人，对身体健康过度关心，生活学习或工作中思虑过度，暗耗心神，久之心脾两虚。若心脾受损，胸中大气生化不足、运行失常，不能正常发挥推动气血运行的功能，则必然导致血脉瘀滞、气息失调。病久则大气虚极下陷，又或患者时时担心、恐惧发病，“恐则气下”，更致大气下陷，失其之职，故而出现胸闷、心悸、乏力、气短不能接续等症状，均为心肺气血失常的表现。故治以升陷祛瘀之法，生黄芪、党参、山萸肉补脾肺肾之气，以资大气之源;升麻、柴胡、桔梗升阳举陷;三棱、莪术活血祛瘀以通心脉;知母凉润以制芪、参之温热;生牡蛎敛阴潜阳以防升发太过;加白蒺藜疏肝解郁。方中气血双调，寒温升降配伍佐治精当，诸药合用，则大气得充、气陷得举，气行血畅，诸证自消。另外，因本病起因始于情志，与个性特点、承受压力、思虑过度等相关，史老师也非常重视情绪的调适，向病人解释病之所来，消除其思想顾虑，鼓励病患放松心情，配合药物治疗，从而取得良好效果。本人在临床中遇此类病患，尝试学习运用升陷祛瘀法，随症加减，也取得满意的效果。
古人对情志致病早有认识，文献中多有论述。与情志相关的疾病，大致以 “癫”、“狂”、“郁证”、“脏躁”、“不寐”、“梅核气”、“百合病”等命名，其中后四种病症的医案中，可见抑郁症、焦虑症(广泛性焦虑)的病例记载。在治疗上，有从痰、从瘀、疏肝、健脾、养心、交通心肾等法，亦有以七情制胜获效。但对于惊恐发作，无专属的病名，也未见关于其情志致病的分析记载。史老师以其丰富的临床经验，对此病提出独到见解，运用大气下陷理论认识其病机，结合病患情绪致病特点，采用升陷祛瘀法、配合心理调适，抓准病因病机，双管齐下，取效甚捷，也为情志致病的诊治开辟了一条新的道路。