第一节 全身状态

生命体征是评价生命活动存在与否及其质量的指标。包括体温、脉搏、呼吸、血压。生命体征检查是体格检查时的必需检查项目之一。

一、体温
  (一)体温测量方法
   通常有口腔(口表)腋窝(腋表)直肠(肛表)三种测温方法。
  1.口腔测温法将消毒体温计的水银端置于病人的舌下,紧闭口唇,放置5min后取出读数,正常值为36.2~37.2℃。此方法准确且方便,测量前避免喝热水或冷水以免影响测温准确性。该法较为准确,但不能用于婴幼儿及神志不清者
  2.腋窝测温法将体温计水银端放入腋窝顶部、嘱病人用上臂将体温计夹紧,放置10min左右;取出并读数,正常值为36~37℃。此法不易交叉感染,缺点是易受外界条件影响而发生误差。
  3.直肠测温法病人取侧卧位,将肛门体温计的圆钝端涂以润滑剂、徐徐插入肛门深达体温计的一半,放置5min、然后取出并读数,正常值为36.5~37.5℃。此法较上述两种方法准确、适用于重症昏迷及幼儿病人。
(二)体温的记录方法
   要定时测量体温,发热病人每日最好测温四次,并记录于体温单上,用直线连接各次记录点即成为体温曲线。从体温曲线的特点可判断热型，对某些疾病的诊断有很大帮助

(三)测量体温注意事项

1.测温前将体温计汞柱甩至35°C一下

2.腋窝测温时,移去附近的冰袋、热水袋等影响局部温度的物品,需擦千汗液,如有汗液可使腋温降低影响测温结果准确性。
  3.测温前勿用冷热水漱口或以冷热毛巾擦拭腋部、以免影响结果准确性。
  4.如对所测体温有疑问时,应注意病人的脉搏、呼吸变化是否与体温的上升一致。一般体温每升高1℃,脉搏每分钟增加10次左右呼吸增加约4次,必要时进行复查。

二、呼吸
(一)呼吸运动
  健康人在静息状态下通过中枢神经反射和化学感受器的调节来保持呼吸运动的节律性。某些体液因素,如高碳酸血症可抑制呼吸中枢使呼吸变浅,而低氧血症可兴奋颈动脉和主动脉体化学感受器使呼吸变快。代谢性酸中毒时,血pH降低,通过肺脏代偿性排出CO2,使呼吸变深变慢。此外,呼吸节律还受意识的支配。
  呼吸运动通过膈肌和肋间肌节律性舒缩使胸廓扩大和缩小,利用胸腔内负压变化带动肺的扩张和收缩。正常情况下吸气为主动运动,此时胸廓增大,胸膜腔内负压增高,肺扩张,空气经呼吸道进入肺内。呼气为被动运动,此时肺脏弹力回缩,胸廓缩小,胸膜腔内负压降低,肺内气体随之呼出。因此,呼吸与胸膜腔内负压、进出肺的气流以及胸内压力的变化密切相关。吸气时胸廓前部肋骨向上外方移动,膈肌收缩使腹部向外隆起,呼气时则前部肋骨向下内方移动,膈肌松弛,腹部回缩。一般成人静息呼吸时,潮气量约为500ml
  正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主,胸廓下部和上腹部的活动度较大,形成腹式呼吸;女性的呼吸以肋间肌的运动为主,胸廓活动度较大,形成胸式呼吸。实际上述两种呼吸运动均同时存在。如胸式呼吸明显减弱而腹式呼吸增强,可能存在某些肺或胸膜疾病如肺炎、重症肺结核和胸膜炎等,或胸壁疾病如肋间神经痛,肋骨骨折等。腹膜炎、大量腹水,肝脾极度肿大,腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时,膈肌运动受限,腹式呼吸减弱,胸式呼吸增强。
  如病人有上呼吸道部分阻塞,可出现吸气性呼吸困难,产生原因:气流不能顺利进入肺,故吸气时呼吸肌用力收缩,造成肺内负压极度增高,引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷,称为“三凹征”,并出现吸气时间延长,常见于气管阻塞,如气管肿瘤、异物等。反之,下呼吸道阻塞病人,因气流呼出不畅,呼气需要用力从而引起肋间隙膨隆,因呼气时间延长,称为呼气性呼吸困难,常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。
(二)呼吸频率
  正常成人静息状态下,呼吸频率12-20次/mn,呼吸与脉搏之比为1:4。婴幼儿呼吸较成人快,随年龄的增长逐渐减慢。常见的呼吸频率变化如下:
  1.呼吸过速指呼吸频率超过20次/min可见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温每升高1℃,呼吸大约增加4次/min
2.呼吸过缓指呼吸频率低于12次/min。呼吸浅慢可见于麻醉剂或镇静药过量及颅内压升高等。
(三)呼吸深度
正常成人静息状态下,呼吸深浅适度。常见的呼吸深度变化如下:

呼吸浅快,可见于呼吸肌麻痹、大量腹水以及肺部疾病,如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。严重代谢性酸中毒时,由于pH降低,机体通过呼吸排出CO2,进行代偿调节酸碱平衡,可出现深而慢的呼吸称之为库斯莫尔呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。
(四)呼吸节律
  正常成人静息状态下,呼吸节律规整。病理状态下,往往会出现呼吸节律的变化。常见的呼吸节律改变。
  1.潮式呼吸又称陈-施呼吸,是一种由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始如上变化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可持续30s至2min,暂停期5~30s,所以应较长时间仔细观察其周期性节律变化的全过程。
  2.间停呼吸又称比奥呼吸表现为有规律呼吸几次后,突然停止,间隔数秒又开始呼吸,如此周而复始。

上述两种呼吸节律变化都是由于呼吸中枢的兴奋性降低,使调节呼吸的反馈系统失常。只有当缺氧严重,二氧化碳潴留至一定浓度时,才能刺激呼吸中枢,使呼吸恢复和加强;积聚的二氧化碳呼出后,呼吸中枢又失去有效的兴奋性刺激,使呼吸再次减弱进而暂停。多见于中枢神经系统疾病及某些中毒,如脑炎、脑膜炎、颅内压升高如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重,预后多不良,常发生在呼吸停止前
  3.抑制性呼吸此为胸部发生剧烈疼痛引起的吸气突然中断,呼吸运动短暂受到抑制,病人表情痛苦,呼吸浅而快。常见于急性胸膜炎、膜恶性肿瘤、肋骨骨折等
  4.叹气样呼吸表现为一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸,并伴有叹息声,病人常自觉胸闷。此多为功能性改变,见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。

三、脉搏
  检查可选择桡动脉、肱动脉、股动脉、颞动脉、动脉及足背动脉等,需两侧脉搏情况对比,正常人两侧差异很小。某些疾病时,可出现明显不同,如缩窄性大动脉炎或无脉症。检查内容包括脉率、脉律、紧张度和动脉壁弹性、强弱和脉波。
(一)脉率
  脉率即每分钟脉搏的次数。脉率可因年龄、性别体力活动和精神情绪状态不同而有一定范围的波动。正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60~100次/min,女性稍快,儿童较快,老年人偏慢。各种生理、病理情况或药物影响也可使脉率增快或减慢。正常人脉率与心率一致。某些心律失常如心房颤动、期前收缩,由于心脏收缩时的搏出量低,不足以产生周围动脉搏动,故脉率可少于心率。

(二)脉律
  脉搏的节律可反映心脏的节律。正常人脉律规则儿童、青少年和部分成年人出现窦性心律不齐时,脉律可随呼吸改变,吸气时增快,呼气时减慢。各种类型的心律失常均可影响脉律,如心房颤动者脉律绝对不规则、脉搏强弱不等、脉率少于心率(脉搏短绌);期前收缩呈二联律或三联律者可形成二联脉、三联脉;二度房室传导阻滞者可有脉搏脱漏(脱落脉)

(三)紧张度和动脉壁弹性

脉搏的紧张度与动脉硬化的程度有关。检查时,可将两个手指指腹置于桡动脉上,近心端手指用力按压阻断血流至远心端手指触不到脉搏,通过施加压力的大小及感觉的血管壁弹性状态判断脉搏紧张度。例如动脉硬化时,将桡动脉压紧后,虽远端手指触不到动脉搏动,但可触及硬而缺乏弹性似条索状、迂曲或结节状的条状动脉。

(四)强弱
  脉搏的强弱与心搏出量、脉压和外周血管阻力相关。心搏量增加、脉压增大和外周阻力减低时,脉搏增强且振幅大,称为洪脉,见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。心搏量减少、脉压小和外周阻力增高时,脉搏减弱而振幅低,称为细脉或丝脉,见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄与休克等。
(五)脉波

通过仔细地触诊动脉(如桡动脉、肱动脉或股动脉)可发现各种脉波异常的脉搏也可用脉波仪描记。

1正常脉波由升支(叩击波)波峰(潮波和降支(重搏波)三部分构成。升支陡直,发在左心室收缩早期,由左心室射血冲击主动脉壁所致。波峰圆钝,出现在收缩中、晚期,系向动脉远端运行的部分逆返的血液冲击动脉壁引起。降支平缓,发生于心室舒张期,在降支上有一个切迹称重搏波,其发生主要与主动脉瓣关闭有关。
  2.水冲脉脉搏骤起骤落,如潮水涨落,故称为水冲脉。水冲脉是由于脉压增大所致。常见于甲状腺功能亢进、严重贫血、主动脉瓣关闭不全等。检查方法:检查者握紧病人手腕掌面,将其前臂高举过头部,可明显感知桡动脉犹如水冲样急促而有力的脉搏冲击
  3.交替脉系节律规则而强弱交替的脉搏。一般认为系左心室收缩力强弱交替所致,为左心衰的重要体征之一。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死和主动脉瓣关闭不全导致的心力衰竭等。
  4.奇脉正常人脉搏强弱不受呼吸周期影响,或仅有轻度改变。若吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,又称“吸停脉”。明显的奇脉触诊时即可感知,不明显的可用血压计检测,吸气时收缩压较呼气时低10mmHg以上。常见于心包积液或缩窄性心包炎,系左心室排血量减少所致。其发生机制为有心脏压塞时,一方面吸气时右心舒张受限,回心血量减少而引起右心室排入肺循环的血量减少,另一方面肺循环受吸气时胸腔负压的影响,肺血管扩张,致使肺静脉回流入左心房血量减少,因而左心室排血也减少。
  5.无脉即脉搏消失,可见于严重休克及多发性大动脉炎,后者系由于某一部位动脉闭塞而致相应部位脉搏消失。

四、血压
血压通常指体循环动脉血压,是重要的生命体征。
(一)血压的测量
  1.测量方法血压测定方法有两种:①直接测压法,即经皮穿刺将导管送至周围动脉(如桡动脉)内,导管末端接监护测压系统,自动显示血压值。但为有创方式,仅适用于危重、疑难病例;②间接测量法,即袖带加压法,以血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。间接测量法简便易行,但易受多种因素影响,尤其是周围动脉舒缩变化的影响。目前广泛采用的血压测量方法为间接测量法。其中汞柱式血压计计量较准确、可靠,最为常用。
  被检查者半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱,安静环境下体息至少5min。取仰卧位或坐位,被测的上肢裸露(一般取右上肢)伸直并轻度外展,肘部置于心脏同一水平,将袖带气囊部分中央对准肱动脉,气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂使其下缘在肘窝以上2~3cm处。检查者触及肱动脉搏动后,将听诊器体件置于肱动脉搏动处。然后,向袖带内充气,边充气边听诊,待肱动脉搏动声消失,继续充气使汞柱再升高20~3mmHg后,缓慢放气(2~6mmHg/s),双眼随汞柱下降,平视汞柱表面,根据听诊结果读出血压值。
  根据 Korotkoff分期法,听到第一次声响(第1期)时的汞柱数值为收缩压,随后拍击声有所减弱和带有柔和吹风样杂音为第2期,在第3当压力进一步降低而动脉血流量增加后,拍击声增强和杂音消失,然后音调突然变小、变低沉为第4期,最终声音消失即达第5期,此时的汞柱数值即舒张压。对于妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及Korotkoff音消失者,可将第4期时的汞柱数值作为舒张压。血压至少应测量2次,每次间隔1~2min,取其平均值;若收缩压或舒张压两次读数相差5mmHg以上,应再次测量,以3次读数的平均值作为测量结果。收缩压与舒张压之差值为脉压,舒张压加1/3脉压为平均动脉压。有些疾病需要测量下肢血压,方法:被检查者取俯卧位,袖带的气囊分置于大腿后部,其下缘位于窝上方3~4cm,听诊器体件置于䐃窝处动脉上,判定收缩压、舒张压方法同上。正常人上、下肢血压无明显差异,但袖带法测血压,由于袖带宽度和肢体粗细差别的影响,测出的下肢血压高于上肢。
  2.记录方法血压的计量单位为毫米汞柱(mmHg),如140/90mmHg
  3.注意事项
   (1)测压条件:①测压前30min内,被检者停止吸烟或饮用咖啡;②核对血压计,使汞柱顶端位于零点;③测压时血压计不能倾斜,柱应保持垂直;④袖带与被测肢体间不应隔有衣物,袖带上方衣服不能过紧;⑤听诊器体件不可塞在袖带下面。
   (2)正确使用袖带:袖带大小应适合病人的上臂臂围,至少应包裹80%上臂。手臂过于粗大或测大腿血压时,用标准气袖测值会过高,反之,手臂太细或儿童测压时用标准气袖测结果会偏低。
(二)血压标准
根据中国高血压防治指南(2018年修订版的标准

(三)血压变动的临床意义
   1.高血压血压测值受多种因素的影响,如情绪激动、紧张、运动等;若在安静、清醒和未使用降压药的条件下采用标准测量方法,至少3次非同日血压值收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,即可认为有高血压,如果仅收缩压达到标准则称为单纯收缩期高血压。高血压绝大多数是原发性高血压(高血压病),约占95%少数继发于其他疾病,称为继发性(症状性)高血压,约占5%,如继发于慢性肾炎、肾动脉狭窄的高血压。

2.低血压血压低于90/60mmHg时称低血压。急性的持续低血压状态多见于严重病症,如心肌梗死、急性心脏压塞、休克等。低血压也可有体质的原因,病人自诉一贯血压偏低,一般无症状。另外,如果病人平卧5min以上,之后站立1min和5min时测定血压,若其收缩压下降20mmHg以上,并伴有头晕或晕厥,为直立性低血压
  3.双侧上肢血压差别显著正常双侧上肢血压差别达5~10mmHg,若超过此范围则属异常,见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形等。
  4.上下肢血压差异常正常下肢血压高于上肢血压达20~40mmHg,若下肢血压低于上肢应考虑主动脉缩窄或胸腹主动脉型大动脉炎等。
  5.脉压改变脉压指收缩压与舒张压之差,正常为30~40mmHg脉压明显增大,可考虑甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全和动脉硬化等。若脉压减小,可见于主动脉瓣狭窄、心包积液及严重心力衰竭病人。
(四)动态血压监测
   动态血压监测是采用无创性的动态血压检测仪按设定的间隔时间,24h或更长时间连续的记录血压。一般设白昼时间为6am~10pm;每15min或20min测血压一次;晚间为10pm~晨6am,每30min记录一次。动态血压的国内正常参考标准如下:24h平均血压值<130/80mmHg;白昼平均值<135/85mmHg;夜间平均值<120/70mmHg,夜间血压值较白昼低10%~2%凡是疑有单纯性诊所高血压(白大衣高血压)隐蔽性高血压、顽固难治性高血压、发作性高血压或低血压以及降压治疗效果差的病人均应考虑作动态血压监测作为常规血压测定的补充手段。

五、意识状态
   意识状态是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力,是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。意识活动主要包括认知思维、情感、记忆和定向力五个方面。正常人意识清晰,反应敏锐精确,思维活动正常,语言流畅,字音清楚,表达准确、到位。意识障碍指凡影响大脑活动的疾病均可引起不同程度的意识改变。病人可能会出现兴奋不安、思维紊乱、语言表述不清,情感活动异常神经系统检查的一般检查主要是检查病人的意识状态。

医师通过与病人交谈并检查病人对外界刺激的反应,进而了解病人的思维、反应、情感、计算和定向力等方面的情况。

六、发育与体型

（一）发育

发育是否正常，应以年龄、智力、体格成长变化状态及相互之间的关系来综合判断。发育正常时，年龄、智力和体格成长变化应该是相称的，他们之间的关系应该是彼此协调和相互适应的。

正常成人的发育标准：一般是头长为身高的1/8~1/7；胸围约等于身高的一般；两上肢水平展开的指间距离约等于身高；坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体制之间有一定的关系

机体发育与地区、种族遗传、年龄、性别、内分泌、营养代谢、生活条件、环境状况及体育锻炼等多种因素有关

（二）体型

体型是身体各部位发育的外观表现，包括骨骼肌肉的成长与脂肪分布状态等

1.无力型  体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长、肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90°

2.超力型  体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达。肩宽平，胸围大，腹上角大于90°

3.正力型  身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，腹上角约为90°

七、营养状态

营养状态与食物的摄入、消化、吸收、和代谢密切相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一，通常采用肥胖和消瘦进行描述

营养状态一般可通过皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育程度进行综合判断。最简便的方法是观察皮下脂肪的充实程度，尽管存在性别、年龄等个体差异，但在前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最适宜的部位

临床上常用良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。营养良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而又弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满；营养不良：皮肤黏膜干燥、弹性降低、皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和骨嶙峋突出；营养中等：介于两者之间

临床上的营养状态异常包括营养不良和营养过度两个方面

1.营养不良  由于摄食不足或消耗增多引起。一般轻微或短期的基本不易导致营养状态的异常，故营养不良多见于长期或严重的疾病。当体重减轻低于正常时称为消瘦，极度消瘦者称为恶病质。引起营养不良的常见原因有以下几个方面

（1）摄食障碍：多见于食管、胃肠道疾病，神经系统及肝、肾等内脏疾病引起的严重恶心、呕吐等

（2）消化障碍：见于胃、肠、胰腺、肝脏及胆道疾病引起消化液或酶合成和分泌减少，影响消化和吸收

（3）消耗增多：慢性消化性疾病和严重神经精神因素的影响，如长期活动性肺结核、恶性肿瘤、代谢性疾病、内分泌疾病、出现糖、脂肪和蛋白质消耗过多

2.营养过度  体内中性脂肪积聚过多，主要表现为体重增加，当超过标准体重的20%以上时称为肥胖。肥胖的最常见原因为热量摄入过多，超过消耗量，常与内分泌、遗传、生活方式、运动和精神因素有关。按其病因可将肥胖分为原发性肥胖和继发性肥胖

（1）原发性肥胖：为摄入热量过多导致，表现为全身脂肪分布均匀，身体各个部位无异常改变，常有一定遗传倾向。儿童期病人表现为生长较快，青少年病人可能有外生殖器发育迟缓

（2）继发性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致

八、面容与表情

面容是指面部呈现的状态；表情是指面部或姿态上思想感情上的表现。正常人表情自然，神态安怡，当某些疾病困扰，或当疾病发展到一定程度可出现某些特殊的面容和表情

1.急性病容  病人面颊潮红兴奋不安、呼吸急促，痛苦呻吟等，见于急性感染性疾病

2.慢性病容  病人面容憔悴，面色苍白或灰暗，精神萎靡、瘦弱无力。见于慢性消耗性疾病

3.病危面容  病人面容枯槁，面色灰白或发绀，表情淡漠、眼眶凹陷，目光无神，皮肤湿冷，甚至大汗淋漓。见于严重脱水、出血、休克病人

4.二尖瓣面容  病人面容晦暗、口唇微发绀、两面呈淤血性发红。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人

5.甲状腺功能亢进面容  病人面容惊诧、睑裂增宽、眼球突出、目光闪烁、表情兴奋激动易变

6.粘液水肿面容  面色苍黄、颜面水肿、目光呆滞、反应迟钝、面容稀疏、舌色淡、肥大。见于甲状腺功能减退

7.满月面容  面圆如满月、皮肤发红、呈多血质表现、常有痤疮、唇可有小须。见于库欣综合征及长期大量使用糖皮质激素的病人

8.肢端肥大面容  病人头颅增大、面部变长、眉弓隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出

9.伤寒面容  表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。见于肠伤寒、脑膜脊髓炎、脑炎等高热衰弱病人

10.苦笑面容  发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状，见于破伤风

11.面具面容  由于表情肌的活动受抑制出现面部呆板，无表情变化，好像带着面具一样。见于震颤麻痹、脑炎、脑血管疾病、脑萎缩等

九、体位

体位指病人身体所处的状态。不同体位改变对某些疾病的诊断具有一定意义。

1.主动体位  身体活动自如不受限制，见于轻症病人或一般情况良好的病人，也有部分病人病情虽严重但是体位不受限制

2.被动体位  不能自己随意调节体位及移动肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失的病人

3.强迫体位  病人为减轻痛苦，被迫采取一定的体位。

十、姿势

姿势指举止的状态。正常的姿态依靠骨骼和各部分肌肉的紧张度来保持，但亦受机体健康情况和精神状态的影响。病人因疾病的影响可出现姿势的改变。颈部活动受限制提示颈椎疾病；充血性心衰病人多愿意采取坐位；腹痛的病人，常捧腹而行