张乃子：养老机构规范化标准化建设要务

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养老是拼服务不是拼硬件

标准化服务是现代社会发展趋势

做养老一定要把理念搞清楚，就什么都好做，理念不清是大家普遍存在的状况。养老不是那么简单，是拼服务不是拼硬件的。

我一直说：做养老能生存，一个是标准化，一个是服务。没有服务，养老机构做着做着就死掉了，做和人有关的事情就是要提供好的服务。做规范化或者说标准化服务，一定要知道标准化有什么用。

从人类发展史的角度来看，没有标准化就没有现代化，换句话说，要把养老机构建设成现代化的、温馨的、符合人性的、符合现代社会发展的状态，就要知道标准化是有用的。

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优质的服务

首先要建立在规范化、标准化之上

什么叫优质？优质的服务和优质产品是一样的概念。比如雀巢的瓶盖做过改进，薄了一点点，一样盖住不漏水，但减少原材料，就减少了污染，这是优质的标准化做出来的，要经过很多次试验。

优质的服务，没有标准做不到，机构的院长一定要有建一套标准的意识。做标准不难，多年前上海市行业协会就编了一本《院长实操管理手册》，标准、流程、各个部门的职责都有，没当过院长看一周差不多也能当院长了。

养老管理是要把心投入进去的管理，用心投入，管理就变得简单。一个好的养老护理员，两个月实操就能掌握全部技能，但是如果这两个月没全身心投入，两年也学不会。

心理学可以测每个人的性格，性格是没有好坏的。我们曾和上海华中师大的崔教授做过一个测评，对象是我们院里一百位护理员，惊讶地发现30%的人不适合做护理，有人看到老人睡觉，看到领导来了，就跑到卫生间躲起来了。但没办法，暂时招不到别人。

如果没有标准，优质的服务在哪里？没有！优质的服务一定是建立在合适的标准之上的。比如洗澡一般都是从头洗到脚，如果老人说我今天要从脚洗到头，你也得洗，脚洗到头和头洗到脚的流程标准其实是一样的嘛，记得洗脚别用护发素就行了，这是优质的服务。

但是没有一成不变的标准，任何时候，老人的需求都是第一位的，从这个意义上说，老人的习惯就是我的标准，所以我在做去机构化管理。

老人不管是三点半还是十点起来，一样做好早饭，不会六点半吹个哨子统一都叫起来，老人晚上要喝酒就给他买酒喝。

所以，我们还有个照料中心一般不对外开放，因为很乱不招人喜欢，老人的物品随意摆放，酱油、醋、盐、胡椒面都在桌子上，饼干箱子等等吃的东西都在床底下，非常方便。只要求桌子各处干净，没灰尘。

在养老机构老人是以养为主，对医有需求而已，医疗康复为辅。

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优质的标准化服务

源于个案的执行规范

优质的服务建立在哪里？优质的服务一定要有个案。如果人力物力健全，应对每位老人都做个案评估，有相关的软件，我们就做了一套。对每位老人的要求都有所应对，就是优质的标准化和优质的服务，这体现在个体照护上。

比如，我们对每位认知症老人都有一整套完整的执行规范，具体执行举几个例子：

有位老人原来是干部，经常开会，就给他一个场所来体验。同理，如果原来是医生，就提供一个环境让老人继续做“医生”。

有位老人喜欢讲话，就给他一部电话，旁边放一面国旗，陪他坐在办公桌前听他每天讲话。

认知症患者最讨厌的就是别人动他的东西。有位奶奶每天拿着一个包，让护理员陪她到院子里转一圈，说去上班啦，她有寄托，包没有了，她就去世了。

我们拍摄上海南京路、大连海滩、苏州园林的片子，把老人的家也拍进去，经过两个月的训练，认知效果好的老人已经可以认识他的儿子了。每天有人陪着老人的成本很高，人员配比已经到了1.5：1。

总结起来，认知症老人的康复没有什么花样，一句话就是陪老人玩儿，让老人一周回两次家。

想要做到这些，就必须对老人的身体状况、以前的工作、生活情况做深入了解。我们的社工做了个项目叫“老人的足迹”，让家属协助挖掘老人原来是做什么的。

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规范化标准化的建设

源于对养老服务品质的一贯追求

2013年以前，中国养老刚刚起步，政府肯定要做些标准、示范、引领，要做品质，不得不做规范。机构一定要做标准、规范、品质，想要在全国做连锁，没有好的品质做不下去。

有个概念叫集约化管理。你有20个养老院的时候你怎么去管？品质很重要，品质来源于统一的标准。

当然，不强调一定要用国家的标准，符合你内部的标准也可以。比如之前传闻的“给老人喝尿”事件，最后证实：给老人喝尿是没有的事，半夜三点半把老人搞起来是有的，为什么？一个护理员从早晨开始要护理16位老人，规范标准是六点半开早饭，要把16位认知症卧床的老人叫起来，很难做的，按照上海市的标准做是15分钟，做不了的。

一个护理员早上要管16个人，怎么管得过来？那位护工还挺不错的，今天三点半是张大爷起来，明天三点半是李大爷，后天是王大爷，她分配得蛮好。最后院方提出每位老人再加收几百块钱，晚上再请一个护理员，两个人管16个人，所有家属一致举手：“我们没钱哦！”多掏几百块钱就不干了。

所以，我一直说民营养老机构要赚钱，就是四个字“偷工减料”。

第一是偷工，偷护理员的工。我们护理员是工作12小时休息24小时，民营肯定不是，每天工作12小时，一周休息一天，偷工偷得很厉害。

他是没告你，一告你就死掉了，一个星期只能工作40个小时，加班一个月不能超过20几个小时。当然，你给他比较好的待遇，包吃包住，他就愿意了。

第二是减料，减老人的料。我们现在所做的口腔护理标准是卫计委出的，用18个棉球，因为面对的是病人，病人口腔里有细菌，会交叉感染。

我们民政机构叫口腔清洁，用6个棉球。大家早晨给老人做口腔清洁用6个棉球？用1个棉球的多吧？这个项目肯定要做，但一要成本、二要时间。

很简单，要有品质，就要有标准，就要有成本。我奉劝大家，如果没有很高的成本支撑，还是不要把标准做得太难太高。

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各司其职，规避风险

院长首先要管安全，每天去查房。早年我代表复旦大学去做一个考核。有些福利院的院长是从别的行业转过来的，八点钟去考核，问院长在吗？不在。你们知道院长在哪里吗？

在菜场买菜，为什么？他不肯聘一个采购员，采购员一天最起码要克扣掉一百块菜钱，他不肯的，亲自买菜，一起来就去。

我说早上八点是交班时间，最要紧的时候，你一百多张床位，之前24小时这些老人有什么变化没有，身体情况怎么样，家属有什么问题等等，你都知道吗？

不知道，最要紧的时候买菜去了。这是一个理念性的问题，理念要更新、标准要做好、流程要选对。院长最要紧的是安全问题，你一年赚五六十万，一赔赔二三十万，还附带有很多负面的社会影响。

我一般不要求中层管理者去瞎想，只要求他做忠实的执行者。如果你的中层不是忠实的执行者，我建议把他换掉，不能让他一天到晚出主意，院长这个不行，把那个标准换换……不要他搞技术革新、定标准。

院长就不一样了，做领导的要有三个“会”：会想、会做、会说。想搞连锁，想把机构扩大，一定要记住这三点。

王院长为什么这几年搞得这么好？院长会去想，也应该去想。

光做不会说得不到别人认可。

会写不需要，早年可能还要求院长会写，现在只要你有好的机遇，能得到一个好的宣传途径，我建议你还是请别人写，讲一个悲情故事，大家都同情。一旦有讲故事的机会，能带来正面影响，就可以讲讲。

当然，标准化是最重要的，没有标准化是发展不起来的，不能像有些小型民营机构那样。我一位朋友的机构，开始才五六个人，收一位老人，去旧货市场买的床；后来拿个大洗脸盆，10几位老人一个一个喂过来，这是会交叉感染的，是不长久的。

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以诚信体系为抓手进行标准化的制定

做标准化有三个好处，第一，管理成系统了，管理就顺了；二是风险减小，这很重要；第三，老人满意。

制定标准化有直接受益者和间接受益者，我们都是受益者。一定告诉领导，做标准会成为直接受益者，要劝你的老板，想在市场上站稳脚跟，就要拿点钱出来做标准，要为长期生存打好基础。

我反对统一标准，但院里一定要立标准、立规范，让大家知道。比如员工手册，员工进来都要签字的，上12小时班等等你是认可的，很多法律关系就可以理清了，就可以不承担责任。员工在员工手册签字了，是认可你院里的一些规章制度。

我们从ISO开始实行，发展到现在的标准化，是有过程的。我在退休前弃用ISO，ISO用处不大，每年还要花一万五千块钱去外审，局里自己搞一个标准。标准化要科学制定，做不到达不到的不要写。

英国政府要出资给中国搞一个养老机构考评标准。我就问这个考评标准是按照台湾地区的做法还是按照香港的做法？台湾地区的做法就是ISO的做法，院长自己申请，之后挂个牌，表示我通过某某评审了。

中国今后若干年内，养老一定是会从补供方变成补需方，把钱给老人。长期照护的钱肯定是要给老人，老人拿着钱去选机构，如果你没有挂这个牌，老人就不来。这是台湾地区的做法，请第三方评审。

第二个是香港的做法。香港政府出了一套标准，政府委托第三方来行检，三次不合格，机构摘牌，就不能再搞了。

民政部的领导说要按照香港这套，最大的问题就是成本。香港养老最基础的成本是10100块钱一个月，它的标准就按照一万块钱一个月定的，我们怎么定？

我们做过统计，全国对失智失能老人的平均收费标准是2000块钱，你怎么做？按2000块钱还是10000块钱的标准做？答案到再过几年才会知晓。

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硬件设施的标准化

我们认为标准的认知症老人照料的一个小单元，可以从6人一个区域放到12人一个区域，每个房间两人，一个餐厅、一个客厅、两个卫生间。

这个模式我们从2007年开始做，但有点问题，走廊里没空调，冬天老人出来会感冒。我们建议还是在房间里搞卫生，淋浴统一，卫生间还是坐便器，让老人觉得这是他们家里面。

设施的一些标准化我们也做了：

第一，马桶背要高，很多机构的马桶不方便老人弯腰，抽水也不方便。

第二，花洒和龙头要间隔一定的距离，不管是护理员或老人去开龙头，水不会直接打在脸上。

第三，注意门窗的安全性，设置门禁系统、离床感应。如果没有离床感应，假如两位老人一个房间，一位老人晚上起来对另外一位老人进行伤害我们都不知道，认知症老人想什么我们根本不知道。

美国养老院好在什么地方？三点：

第一，地毯，进去很温馨；

第二，灯光很亮，外面大太阳灯也都开着；

第三，有很好的客厅和餐厅。

有这三点，你的机构就非常漂亮。你如果不是高层而是多层、两层的，再做一个阳光房，一进大厅很亮，千万不要做成护理站的样子。

建议不要设计三人间。物理上三角形稳定，人际关系三角形并不稳定，三个老人在一起，永远是两个合起来对付一个，这是搞不清楚的，家属也会参与。

有些养老机构是宾馆改的八人房，我们比较反对做八人房，现在做的人也不多了，为什么？晚上一位老人一叫，其他人都睡不着了。而且最大的问题，失能老人辅助设备（轮椅、沐浴床等）进不去，床边上只有50公分，是“床、床头柜、床、床头柜”的格局。

所以我们建议：

如果放两张床，两个床头柜重叠放，床放边上。面积就大了。老人院不是医院，靠墙是可以放床的，医院靠墙不能放，因为治疗要两边都要有空位。养老机构的老人特别喜欢靠墙的床，东西不会掉下去，就把床放在两侧，两个床头柜放在中间，留一米，轮椅可以出得去。

不要都做壁橱。东西往壁橱里面一放，老人几次找不到，就会说你把他东西收走了；就是找得到，半夜起来灯一开，旁边的老人会有意见；如果老人胆子小不敢开灯，万一摔一跤你还得赔钱。在床边上放点东西，为什么不可以呢？所以从管理角度来说，不一定要太干净。

全护理区采购带轮子的床，大型设备进去的时候可以把床挪一下。上海市中心城区才给你25平方的房子，怎么做？发改委出了一个文，单人房有双人床的房间不能超过20%，我觉得不出这个文都不会有这么多双人房，面积不够。25平方对公建民营来说是合算的，40平方要付40平方一张床的房租，25平方只需要付25平方的房租，要便宜不少。

建筑设计要符合老年人的需要。与年轻人相反，老年人卧室一定要大，客厅不要大，而且客厅里要带一个开放式厨房。老人不经常做饭，如果厨房是封闭式的，老太太在里面摔一跤，老先生可能几个小时都不会发觉。床位设置也要考虑不同地方老人的习惯，即便是老夫妻也不一定是需要一张大床，要考虑分床睡的习惯。

以前去参观一家当时最好的福利院之一，下午两点钟不到去的，所有老人坐在床边，我们问为什么不睡觉？老人说院长说今天有客人来，不能睡，一睡被子睡坏了，因为被子叠得整整齐齐。床头柜三样东西，痰杯、水杯、小暖瓶，多一样都不放，整洁。这是观念理念的问题。

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要有一支可以落实的队伍

标准经过科学制定，还要有一支可以落实的队伍。全国老年人权益保障法修订后，在我们院开了上海市的座谈会。我提三条意见：

第一，改法，子女赡养老人，这个法律全世界没有的，子女不能赡养老人，赡养老人在法律层面一定是社会和国家，不是子女，子女只有道德层面上的义务，没有法律的义务。人25岁参加工作，65岁退休，养老是一种社会责任。

第二，GDP的百分之多少放在养老？

第三，人才培养。我们有几千万留守儿童，这些留守儿童是今后养老从业者的生力军，如何培养好他们是个很大的课题。

怎么做才能把这些人培养好？

我们经常有老人家属提意见“我妈没睡着”，认知症老人睡着很难，两个护理员一叫，走廊上声音响的不得了，我说不是给你说礼仪了吗，护理员说“不行啊，我们从小在山里面长大的，就要这样说话，轻了听不见。”所以，队伍很重要，护理制度的日常落实更重要，一定要组建好一点的护理队伍。

养老机构相对不难管理的是自理老人，说起来服务技术含量不高，但是心理问题很重要。很多人说院长办公室应该放在老人居住区，和老人打成一片，我觉得不要这样，老人天天坐你办公室，不得安宁。

一定要让自理老人吃好玩好，没有时间想很多事情、给你院长提意见，要不只要有一点空他就来了。

规范化的标准只是监督你做事，你要按照它的标准来做。我们有一些小课题的研究，专家上选课，全员培训，这是很重要的。

我们把所有老人签的协议和补充协议给护理员看一遍、签字，说明这个协议不只是院长和他签的，你也有责任，如果出事了，你赔20%。我们监控看到一位护理员扶老人上轮椅车，没扶好摔了一跤，虽然钱不多，他也赔了两千块钱。

责任不是院长一个人的，也不只是中层管理者的，是全体员工的，一定要让他搞清楚，否则他混时间不好好干。

我们有职工大会、民主共商会，我们要出一个标准、制度，职代会不通过还不行，标准规范运作的过程也要有很多的人力去做。

有的专业技术岗位要送出去学习。光院长去还不行，医生、护士、社工、会计等等都需要继续教育，有外在的要求在，不能说不做就不做，这个钱不能省。我们与荷兰的劳伦斯基金会有合作，有外派机构护士过去，他们派护士过来。

同时强化自律和监督两个方面

只有监督没自律不行。

比如我们有标准化的每晚护理员巡房，观察一个房间三到四位老人的睡眠和呼吸情况。我们在走廊里安装了探头，护理部发现晚上的护理员都成了百米赛跑健将，进了门哗一下就出来了，又跑到别的门口，两分钟就回去休息了。没办法，在门口再装个探头，总得在房间里停留足够两分钟。有些措施还得跟上。

自律很重要，也比较难。

有了标准后，一定要做考核，你不去查，这个标准等于没用，标准不是本子上的东西。定时、定人、定职，做规范化的部门一定要有人去做这个事情，什么时候该查什么。

现在护理部查得最多的就是交接班的时候，我们国办的四点半下班，大客车送，4点20分基本都在门口等着，这个时候是最容易出岔子的：接班的人还没上班，因为没到4：30；下班的人已经在门口等着了，这时的老人怎么办？所以要检查。半夜也要查。

国外对我们的2：1、3：1的护理看不懂，早晨一个人管八个人，他管这八个人都要喂饭，你管这八个人什么饭都不喂。

有关工作量，荷兰做过一个测试，一个全护理老人，一天让你做的工作最多是5小时20分钟，其他时间都躺在床上或坐轮椅，不用你管，所以保险公司按照5小时20分钟给你钱。

换一片尿布三分钟，给你换尿布的钱；洗个澡半小时，给你洗澡半小时的钱；做康复半小时，给你做康复半小时的钱。做康复肯定比做洗澡的钱要多，因为康复更有技术含量。5小时20分折成多少钱？一天160欧元，当然包括吃饭。

刚性的规范标准还要适合柔性的文化

对老人不能像对待一个物件那样，这是活生生的人。比如不愿意洗澡了，护理员帮着洗；有的老人会吐口水，吐在护理员的脸上，我们给两百块钱安慰。

这就是服务，再难也要做的，就看你怎么去融入你的文化，在规范化、标准化方面怎么树立感恩的思想。我一直强调的企业文化是八个字：感恩、仁爱、诚信、责任。

感恩是第一位的。

第一，感谢这些老人对社会做出的贡献，你要对老人好，要对老人负责任。

第二，要感谢老人住在院里给你一个工作的机会。

我们的护理员很有意思。我们成本在九千块的时候，老人的收费标准是一个月两千块，很多护理员就说：你还说我服务得不好，国家财政一年要出八万四千块钱给你妈妈。我说如果我是老人家属，马上就可以回答你：你把这八万四给我，我把妈妈领回去，肯定比你照料得好。

道理很简单，在美国、瑞典就可以这么做。我一个同学去了旧金山二十年基本不干活，就靠她公公婆婆长期照料的钱，一个月一千八美金。那为什么把老人放你这里呢？

所以，这是给了你一份工作，你要感恩，没这些老人，哪有你的工作来养家糊口？这个概念中国人还欠缺，外国从小就培养孩子：你要帮别人，别人也要帮你。

我在一些卫生学院说过：“你们是养老管理专业的，是管理老人的，不是管理别人的。一个护士毕业，要升到护士长，没有7年的萝卜干饭你升不上去的。要当护理部主任，没有15年的经历能当得上？要是三甲医院，你还得去读博士。”

为什么我们养老机构一直有护理员流失？我在西安院校要的都是在窑洞里出生的孩子，6万块钱一年他都不留，为什么？天天处理大小便。我很清楚地告诉他，你在这里基本上没有上升空间，因为你想进事业编制完全不可能。

现在对孩子从小的教育有问题，好像都要当官当白领。一个民族要兴旺，30%的人有领导、管理、科研能力就够了，还有70%的人要掌握一门生存的本领，总要有人扫马路、做饭。管理工作一定是少而又少的人在做。不要都去读博士、教授，都去当院长、管理者。

作者：张乃子