心肌梗死的心电图定位诊断
据世界卫生组织专家今日预测，从现在至2030年，心肌梗死将成为导致人类死亡的头号疾病，而作为无创检查的心电图就显示出它的重大作用，它不仅可以判断急性心肌梗死的存在、而且可以对心肌损伤/坏死的具体部位作出定位诊断。
从这两张图上我们可以看出冠状动脉供血范围如下：
左室的血液供应
前间壁、前壁—LAD
前侧壁—LAD（对角支）和LCX（钝缘支）
后侧壁—LCX或RCA
下壁—多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD
后壁—RCA（左室后侧支）和/或LCX
室间隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA或LCX
右室的血液供应，主要来自RCA
右室前壁—右室支
右室侧壁—锐缘支
右室后、下壁—后降支
右室流出道和肺动脉圆锥部—圆锥支
窦房结—RCA（窦房结动脉）
房室结—RCA（房室结支）
房室束—RCA （房室结支）
和LAD（第1间隔支）双重供血
左束支主干—LAD、RCA等多源供血
右束支和左前分支—LAD（第1间隔支）
左后分支—LCX和RCA双重供血
1前壁或广泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死
2仅avR导联 ST抬高 或avR、V1导联 ST 抬高，STavR > STv1 ，其它大多数导联 ST下移；
急性左主干闭塞时前降支和回旋支的供血区域均会受到累及，因此ST段综合向量偏移方向指向右上。
avR导联面对右室流出道和室间隔底部，记录心脏右上部的电活动。左主干病变通过影响第一间隔支引起室间隔底部缺血，导致avR导联ST段抬高；回旋支急性闭塞通常产生后壁缺血，后壁缺血的电活动可能会抵消前壁缺血的电活动，使得左主干闭塞时V1导联抬高程度低于前降支闭塞时如下图所示
下图为左前降支及其分支闭塞的心电图表现
1前壁心梗伴 avL、 Ⅰ导联 ST段抬高, Ⅲ、 aVF 导联ST段压低, 闭塞部位多在 LAD近端
2前壁急性心肌梗死伴Ⅱ、 Ⅲ、 aVF 导联 ST段抬高, 则多为 LAD远端病变。
3前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，多见于LAD近端(第一间隔支水平)
＊V1~V5、I、aVL导联ST 上抬，Ⅲ、aVF导联ST下移
解剖变异度较大（左、右优势型）易受侧支循环影响，预测符合率低（56%）
①钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁）AMI;(伴V2 ST压低，预测IRA为左回旋支第一钝缘支闭塞)
②非优势型LCX近端闭塞：侧后壁AMI可向心尖扩展
优势型LCX近端闭塞：侧后壁、下壁AMI，并左后分支阻滞
③优势型LCX远端闭塞：下壁AMI（不伴右室MI）
＊STⅠ、V4-V6抬高；STⅢ抬高<STⅡ抬高；RV1-V3增高
为右冠脉及其分支闭塞心电图表现
下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB）,
少数伴左束支阻滞（LBBB）和左后分支阻滞。
V1 ~ V3 导联 ST 段上抬
上图为V1 ~ V3 导联 ST 段上抬
V1~V3导联ST段抬高多见于LAD闭塞致前壁急性心肌梗死，
但亦可见于右冠脉近端闭塞引起大面积右室急性心肌梗死。
鉴别要点：
① V1~V3导联ST段抬高幅度逐次减低
②多无前壁急性心肌梗死的QRS波改变
③有急性右室和下壁心肌梗死的心电图和临床表现
④冠状动脉造影示RCA近端闭塞，LAD正常。
V3R 和 V4R 导联 ST 段上抬
V3R 和 V4R 导联 ST 段上抬
多与下壁急性心肌梗死并存 ，示 RCA近端闭塞引起右室和下壁急性 心肌梗死 。
偶见与广泛前壁急性心肌梗死并存 ，且 V1、V3R、V4R导联 ST段抬高的程度逐次降低(图 3)，可为 LAD近端 闭塞 的特殊表现(圆锥支小 ，右室前支影响)。
①II与III导联ST段抬高:
STIII/STII >1(伴I导联ST压低)多为RCA病变；STIII/STII≤1，多为LCX病变。
因RCA近端致右室急性心肌梗死，使反映右下电活动的STIII抬高明显，其抬高的程度与右室受累的程度和范围相关。
②侧壁I、aVL导联ST段:
在下壁急性心肌梗死中I ,aVL导联ST段下移多见于RCA闭塞，而I ,aVL导联ST段无下移或抬高者，多见于LCX闭塞
下壁急性心肌梗死并缓慢性心律失常: 房室阻滞、窦房阻滞和窦性停搏时，多为RCA病变。
窦房结的供血60%、房室结90%来自RCA，
冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性，可以用心电图无创分析梗死相关动脉。
①必须熟练掌握急性心肌梗死的心电图、冠脉解剖及供血有关知识
②在分析中应注意:梗死区内导联间的相互关系（如II与III，V1~V3, V1~V4R等ST段抬高）、对远离区的影响（如下壁急性心肌梗死时，I、aVL及V1~V3导联ST段）、各部位之间的连带关系和有特殊意义的心电图改变（过缓性心律失常）等均有助梗死相关动脉分析
③要客观对待分析结果:冠脉血管及其分支分布和相对优势个体差异较大，侧支循环和多支病变相互影响均会影响分析的准确性，要客观地对待分析结果。
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