脑出血，是开颅手术好？还是微创好？
前几日一位朋友打来电话说家里老人突然生病了，说是脑出血，当地说要手术，他得往家里赶，听其口气有些着急，但他对病情了解不是太详细，他只想知道目前老人应该如何处理最好？是选择保守，还是手术？如果手术，微创与开颅哪个更好？我说你莫慌，需要具体问题要具体分析，兵来将挡，水来土淹。
脑出血的CT表现
一、脑出血，到底是一个什么病？
我们一般人口中说的脑出血，指的是脑实质出血， 发生于基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位，主要为高血压脑出血（HICH），一般需排除外伤、动脉瘤和AVM等血管病，以及肿瘤、血液系统性疾病等继发性出血。这部分占出血性卒中的大部分（70-80%），具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。其中高血压是第一位病因，用力过猛、气候变化、饮酒、情绪激动、过度劳累等为诱发因素。
本病发病大多数较急，冬季较多，表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲（三偏），以及头痛、呕吐、言语不清，甚至意识障碍，呼之不应，此时应在现场简单紧急处理后尽快送有救治条件的医院。同时进行生命体征、心电、血氧的监测，以及意识状况、瞳孔大小及肢体活动的动态评估；并清理呼吸道，保持呼吸道通畅，建立静脉通道，尽快行头颅CT检查。
头颅CT平扫是简单快速的检查，可明确HICH诊断。有时根据情况还需CTA、MRI、MRA、MRV及DSA排除。平扫CT和CTA上的“斑点征”“黑洞征”“混杂征”及“岛征”有助于判断血肿扩大的风险。
脑出血急救流程
二、脑出血诊断明确后，有哪些关键的治疗措施？
脑出血是急性发病，诊断一旦明确，就需要尽快确定治疗方案，首先需要确定是否需要手术？如果不考虑手术或手术之前，应该有哪些非手术治疗措施？
脑出血是急症，也是重症，其非手术治疗措施或保守治疗也是治疗中重要一环。治疗首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。其中最重要的是血压的管理，因为它是再出血的关键点。
非手术治疗措施：
1、因为刚性颅骨的限制，颅内容积有限，急性血肿很小体积就会表现出占位效应，造成颅内高压，必需进行处理，防止脑移位甚至脑疝，有时可行有创性ICP监测，可根据具体情况选择甘露醇等药物减轻脑水肿，降低ICP；
2、高血压是脑出血发病的直接原因，也是再出血的重要因素。因此降压处理尤为重要，一般情况下将收缩压降至140mmHg是安全的(收缩压在150-220 mmHg患者)，而对血压极高患者（收缩压>220mmHg）需在监测下强化降压；
3、伴躁动者，往往是重症，会加重氧耗和血压波动，需行镇静镇痛治疗；
4、对于止血药可以适当应用，因为目前认为氨甲环酸可以降低患者血肿扩大的发生率，但并不能改善生存率及神经功能预后。
其它方面，生命体征、内环境及并发症需进行多方位监护，对血糖、体温、癫痫、感染、血栓形成等行针对性处理。
向左走，向右走？
三、脑出血，手术处理是选择开颅，还是微创？
外科手术对于本病有时是关键。脑出血外科处理的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤和残废。目前外科治疗方式包括：开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、神经内镜血肿清除术、立体定向血肿置管引流术，但各国指南上并不统一，五花八门，各显神通。保守治疗与手术治疗？开颅手术与微创手术？内镜手术与立体定向微创血肿清除术？脑干血肿的手术？功能区血肿的外科治疗是否有必要？
脑出血的外科治疗其核心在于如何应用最小的有创技术最安全地、最大程度地清除血肿，可喜的是目前达成一些共识：
1．对幕上HICH患者，若出现严重颅内高压甚至脑疝，这时血肿量一般较大且较急，应紧急行去骨瓣减压术和/或手术清除血肿；
2．对幕上血肿(>30mL)可采用立体定向血肿穿刺术，并结合纤溶药物治疗，最后血肿残存量<15mL可明显改善预后；
3．对幕上HICH患者，神经内镜要较传统开颅血肿清除术更好；
4．脑室出血患者，采用脑室外引流术，可加快打通脑脊液循环通路；
5．对于出血量>10 mL小脑出血合并脑干受压或梗阻性脑积水患者，开颅手术可以挽救生命；对重型脑干出血，手术治疗可以降低病死率；
6．手术时机强调早期，发病6—24 h最好。
面对血肿，开颅手术与微创手术，各有优缺点。随着以立体定向和内镜手术为代表的微创技术兴起，脑出血的治疗效果也越来越好。立体定向，是一种精准定位方法，可以在避开重要的脑组织和血管，对脑组织创伤很小的情况下，帮助医生更准确、高效地到达出血部位，完成抽吸动作，尽快地清除血肿，促进功能恢复。内镜手术则是在直视下直接清除血肿，安全性更高。随着微创定位方式的精确性与可视性的提高，微创手术适应症逐渐扩大。
脑出血的治疗是一个系统工程，除了急性期治疗外，更应强调康复、预防，和健康管理。脑出血的二级预防主要针对患者的具体病因，如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、吸烟及高脂血症等有针对性地干预。
参考：
中华医学会神经外科学分会， 中国医师协会急诊医师分会， 中华医学会神经病学分会脑血管病学组， 国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会。《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》，中国急救医学 2020，40（8）：689-693
困难的选择
-----------------------
作者介绍：卢旺盛
副主任医师，医学博士
强联智创（北京）科技有限公司 首席医学专家
北京天坛普华医院神经外科 副主任医师