中医辨证步骤：（7）发于机先
中医辨证步骤
中医辨证，可以分七歩走：脏腑定位、脏腑定性、性位合辨、必先五胜、各司其属、治病求本、发于机先。
脏腑定位，我们可以用五脏辨证；脏腑定性，我们可以用八纲辨证。
在辨证定性的基础上，我们又可以通过必先五胜、各司其属、治病求本、发于机先四歩，选择合适的食物和药物配伍。
脏腑定位、脏腑定性、性位合辨、必先五胜、各司其属、治病求本、发于机先，有其严格的操作要求，我们现在开始逐步介绍。全部辨证程序是一部书，因为一篇博客不可能太长，所以只能是一步的一个局部。要想了解全面情况，请看《药食同源目录》
第七步 发于机先
《内经》说：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。(《素问·玉机真脏论》)。又说：“气有余，则制己所胜而侮所不胜，其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。(《素问·五运行大论》)。这些话的涵义，在人体来说，就是说人体各个脏器之间是密切相关的，一个脏器有病，必然要涉及其它脏器，同时也必然受其它脏器的影响，因此，对于各个脏器的疾病不能绝对孤立的对待而必须要考虑其所影响的脏器以及本身又可能受到的影响，从而以全局观点来判断转归，决定治疗，这就是我们这里所讲的发于机先。
人体五脏既然密切相关，一个脏有病必然影响四脏，最重要的是在各个脏器的所胜所不胜的两个关系上。制与侮，就是五行生克中的克与被克的关系。五行生克是：肾生肝、肝生心、心生脾、脾生肺、肺生肾；肾克心、心克肺、肺克肝、肝克脾、脾克肾。这也就是五脏的亢害承制关系。因此在分析病机、判断归转，决定治疗时，又必须首先考虑这两重关系。兹分别再简要作如下罗列。
(一)肝(胆)病
肝所胜者为脾，所不胜者为肺，因此凡属肝病，除考虑肝病以外，还必须同时考虑脾和肺的问题。
1．肝气有余则传脾侮肺
首先应该指出，这里所谓的“有余”，绝对不是指正气有余，“正气”无所谓“有余”，更不存在什么“传”和“侮”的问题。这里所谓的气有余，是指的邪气亦即人体在病因作用下所出现的偏胜情况。肝气有余，即肝在致病因素作用下所出现的偏胜情况，也就是内经中所说的“邪气盛则实”(《素问·通评虚实论》)。既属邪气偏胜，那就必然要影响其它器官，人体脏腑之间，中医学强调“亢害”“承制”。因此在肝气有余时，肺脾两脏必然与肝互为影响，这就是肝气有余则传脾、侮肺以及肝本身必然受脾肺两脏影响的原因，肝气有余时如此，其余四脏有余时也是如此，可以类推，以下不再作解释。
传脾即在肝气有余时，其邪气首先传变至脾，从而使脾气失常，例如肝旺时常常继发脾运化失调表现，如脘胀呕恶……等，侮肺，即在肝气有余时，其邪气影响到肺，从而使肺气失常，例如：肝旺时有时亦可出现肺治节失调表现，如胸闷气短、咳喘、汗出，便频……等等。由于如此，因而对肝气有余患者，在其病机分析上，不仅在定位上要考虑肝的本身，也必须考虑到脾和肺，在治疗上也不仅治肝，同时还应考虑到助脾和益肺，以加强脾和肺的正常职能，使肝不能传侮，治疗于末病之先，以及因此加强肺脾对肝的制约。从而有利于肝木本身的治疗。例如：逍遥散之用茯苓、白术、生姜，补阳还五汤之重用黄芪即其范例。
2．肝气不足
这里所谓的不足，并不是邪气不足，邪无所谓不足，邪愈是不足愈好，这里所谓的不足，是指正气不足，亦即人体在病因作用下所出现的精气不足情况，也就是《内经》中所说的；“精气夺则虚”(《素问·通评虚实论》)。正虚就必然容易受到其它四脏的影响。由于人体脏腑之间亢害承制的关系，肝气不足时，肺脾两脏也必然与之互为影响，这也就是肝气不足时肺乘脾侮的原因。肝气不足时如此、其余四脏不足时也是如此，可以类推，以下不再作解释。
肺乘，即在肝气不足时，肺肝之间的正常关系被破坏而出现的肺气偏盛的情况，例如肝虚时常常同时出现咳喘，盗汗，鼻衄，大便秘结等肺燥现象。脾侮，即在肝气不足时，肝脾之间关系被破坏而出现的脾气偏胜情况，例如肝虚时，也常常同时出现腹痛、腹泻等现象。由于如此，因而对肝气不足患者，在分析其病机时，不仅在定位上要考虑到肝的本身，也必须考虑到肺和脾，在治疗上也不仅只治肝，同时还应考虑清肺清胃和胃，以恢复脾肺的正常职能，使肺脾气安，治疗于未病之先，以及因此而减少对肝的不利影响，从而有利于肝本身的治疗。例如一贯煎之用沙参、麦冬，温胆汤之用枳实、竹茹等，即其范例。
(二)脾胃病
脾所胜者为肾，所不胜者为肝，因此，凡属脾(胃)病，除考虑治脾以外，还必须同时考虑肾和肝的问题。
1．脾气有余，则传肾侮肝
传肾即在脾气有余时，其邪气首先传变至肾，从而使肾气失常，例如脾胃湿热呕吐常常继发尿少、尿黄，过食辛辣常常引起梦遗滑精，侮肝，即在脾气有余时其邪气亦可影响到肝，例如暴饮暴食时伤胃，常常继发胁肋满痛，严重吐泻时，可以引起痉挛拘急，胃不和则寐不安。由于如此，因而对脾气有余患者，在其病机分析上，不仅在定位上要考虑肾，肝，在治疗上也不仅只治脾胃，同时还要考虑到治肝和肾，以加强肝肾之正常职能及对脾胃之制约，从而有利于脾胃本身的治疗。例如胃苓汤中平胃散与五苓散同用，越鞠保和丸之用川芎、香附，都是范例。
2．脾气不足，则肝乘肾侮
肝乘即脾气不足时，肝脾之间的正常关系被破坏而出现肝气偏胜情况，例如脾气虚时常常合并胸胁满痛或失眠，肾侮即脾气不足时，肾脾之间关系破坏而出现肾气偏胜情况，例如脾虚时常常出现浮肿、小便不利等症状。因而对脾气不足患者，在其病机分析上，不仅在定位上要考虑脾，也必须同时考虑肝肾，在治疗上不仅只治脾，而且也必须同时治肝肾，如舒肝、利湿等，以加强肝肾之正常作用，治疗于未病之先，以及因此而减少其对脾的不利影响，从而有利于脾本身的治疗和恢复，例如香砂六君子汤之用香砂、茯苓等，均其范例。
(三)肾(膀胱)病
肾所胜者为心，所不胜者为脾，肾有病必须同时考虑
1．肾气有余，则传心侮脾
传心，即在肾气有余时，其邪气传变至心，从而使心气失常，例如肾病小便不利、浮肿，常常因水气凌心而出现心悸、心慌，甚至继发神识昏迷，侮脾，则因肾气有余时，其。邪气亦可影响到脾，例如小便不利时出现消渴，呕恶。
由于如此，因而对肾气有余患者，在分析病机时，不仅要考虑肾，而且也必须首先考虑心脾，在治疗上不仅只治肾，而且也要治脾，以加强心脾之正常作用，从而更有利于肾本身的治疗。例如八正散之用栀子、木通，五苓散之用白术即其范例。
2．肾气不足，则脾乘心侮
脾乘，即肾气不足时，脾肾之间的正常关系被破坏而出现脾气偏胜情况，例如肾虚消渴而出观之消谷善饥，心侮，即肾气不足时，心肾之间的正常关系被破坏而出现心气偏胜的情况，例如肾虚遗精，常常合并心悸怔仲。由于如此，因而对肾气不足患者，在其病机分析上，不仅在定位上考虑到肾，而且也必须同时考虑心脾，在治疗上也不仅只治肾，而且也必须同时治心脾，例如六味地黄汤之用山药，麦味地黄汤之用麦冬、五味子，桂附地黄汤之用桂附等，均其范例。
(四)心(小肠)病
心所胜者为肺，所不胜者为肾，心有病必须同时考虑肺肾。
1．心气有余，则传肺侮肾
传肺即在心气有余时，其邪气首先传变至肺，从而使肺气失常，例如心悸、心慌，脉结代者，常常合并咳喘，侮肾，即在心气有余时，其邪气影响肾，从而使肾气失常，例如心悸，心慌，脉结代者，常常合并小便不利，浮肿。由于如此，因而对心气有余患者，在病机分析上要同时考虑肺肾。例如酸枣仁汤之用知母，茯苓，即其范例。
2．心气不足，则肾乘肺侮
肾乘，即心气不足时，心肾之间的正常关系破坏而出现肾气失常情况，例如心虚心悸怔仲患者，可合并小便少，肺侮，即心气不足时，心肺之间的正常关系被破坏而出现肺气失常情况，例如心虚心悸怔忡者，可合并咳喘，甚至咯血。由于如此，因而对心气不足者，在病机分析和治疗上，都不仅只考虑心，而且也必须同时考虑肺肾，例如补心丹之用茯苓，归脾汤之用黄芪。人参，均其范例。
(五)肺(大肠)病
肺所胜者为肝，所不胜者为心，肺有病必须同时考虑到肝心。
1．肺气有余，则传肝侮心
传肝，即在肺气有余时，其邪气首先传变至肝，从而使肝气失常，例如肺热咳喘患者，一般均合并失眠或胸胁满痛，严重者可以出现抽搐，侮心，即在肺气有余时，其邪气传变至心，从而使心气失常，例如肺热咳喘者，一般均有心跳，或合并咳血，严重者可以出现邪入心包，神昏谵语，因而在病机分析治疗上，除肺本脏以外，必须同时考虑肝心。例如清燥放肺汤之用阿胶，竹叶石膏汤之用竹叶、麦冬，均其范例。
2，肺气不足则心乘肝侮
心乘，即肺气不足时，心肺之间的正常关系被破坏，从而出现心气之失常情况，例如肺虚自汗患者，常常同时有心悸、气短，肝侮，即肺气不足时，肺肝之间正常关系被破坏而出现肝气失常情况，例如肺虚咯血患者，常常同时失眠，易惊、不能自制等症状，同时对肺气不足患者在病机分析上和治疗上，除肺本脏以外，还必须同时考虑心肝，例如补中益气汤之用柴胡、当归，补肺阿胶汤之用阿胶，均其范例。
以上所述有余不及关系，从表面上看，似乎都是脏与脏之间的互相影响，区别不大，但深入分析，则仍有实质上的区别，例如，气有余者其所传、所侮之脏腑病变，均多属虚证，而气不及者，其来乘、来侮之脏腑病变，则多属实证或虚中挟实，虽然其临床表现可以完全相同，但在治疗上，选方用药上可以完全不同。这是指被乘，被侮或来乘来侮之脏腑已有临床表现者而言，至于尚未出现症状而纯系预防传侮或作为配合本脏治疗时，则被传，被侮之脏腑，一般则以增强其正常作用为主，来乘、来侮之脏腑，一般则以清平或安养，使不致偏胜成邪为主，应该说明的是，在清平之时，要注意到清而不伤，平而不害，最好是在养的基础上进行，绝对不能因补此而伤彼。至于其乘侮关系，亦不必机械地对待。总之，人体五脏是相关的，不能孤立地看一个脏器，要根据其相互之间的影响来综合考虑，杜渐防微。这样才能较妥善地处理疾病问题。这也就是五脏相互关系在临床辨证论治中的具体运用。