胡希恕桂枝加苓术附汤医案＃

【组成】桂枝9g，白芍9g，炙甘草9g，生姜9g，大枣4枚，苍术9g，茯苓9g，炮附子9g。

【功用】调营和卫，祛风湿散寒止痛。

【适应证】腰、膝、肘关节痛，头项强痛，或心悸，或胃脘痛，汗出恶风，四肢常冷，舌苔白，脉弦。【胡希恕医案与临证心得】痹证之中，常见外有风寒在表、里有水湿停滞之证，里有所阻，表亦不透，故不兼利其水则表必不解，若强发其汗，激动里饮，变证百出。此时唯有于解表方中兼用利湿祛饮药，始收里和表解之效。本方证不仅是外寒里饮，而且也有陷于表虚寒的少阴证。因此，治疗不但用桂枝汤及苓术解表和利水，同时更用了附子温阳强壮。胡先生治疗痹证应用最多的是本方药。又当关节痛偏在一侧时，认为是瘀血阻滞，常加人少量大黄以活血通络，在其他方证见到一侧偏痛时也可加用大黄，也是经验之谈。

【解读赏析】《汉方新解》“桂枝加茯苓术汤”不去桂，亦不去芍药，云合“苓桂术汤”“桂枝汤”“茯苓甘草汤”三方而成。

《医宗金鉴》云“去桂”，当是去芍药。徐大椿则不主张去桂，汤本求真、陆渊雷、尾台榕堂、丹波元简等，皆谓不当去桂，但多同意《金鉴》说而“去芍药”。故《皇汉医学》则直书“桂枝去芍药加茯苓术汤”，从《金鉴》说也。而谓：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热。无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。立方意义：桂枝汤证未消除，而复加心下满，微痛，小便不利之证，是亦由胃脾失燥湿升降之作用所致。今用术，以燥湿补脾，茯苓以通心肾，仍以桂枝解表降冲，合白术，尤能健胃脾而胜湿。仍以芍药佐桂枝，解头项强痛，合草、枣尤能缓和神经而弭急迫。总其协同作用，则有解表利尿，健胃除痛之功。治疗标的，以有桂枝汤证，而胃内停水，心悸，小便不利，为主标的而用之。诸家绪论：《伤寒论评释》以为不去桂，而另加术，则二味发生协同作用，其力强矣。亦不勉强改去桂为去芍药，如去芍药，则头项强痛，将何以镇静之乎，故以斥去芍药者，亦非也。”

上说，与《汉方新解》，不去桂，亦不去芍药相近，近贤冷其林谓，此方大致用以救逆，云去桂枝者，是指出此条有“桂枝汤”之显着证，有非“桂枝汤”之隐约证，所以用桂枝去桂命名也。这在《中医药杂志1958年1月》号专论之。日本人东洞吉益说：“于此方加附子，名桂枝加苓术附汤，云包含桂枝汤、苓桂术甘汤、桂枝加附子汤、桂枝加苓术汤、真武汤、茯苓甘草汤，六方，可应付多种病证。”

名医刘树农先生谓，本方温阳化湿，和营解表。临床应用主治上海地区称之为“湿温伤寒”属于阴证类型的患者。本方为张仲景《伤寒论》中第一方桂枝汤加味组成。桂枝汤原用于治疗太阳中风，能调和营卫，又可用于多种内伤杂病，如病后、产后、素体虚弱而致营卫不和者尤宜。