中医内科学——虚劳
细目七 虚劳
要点一 概述
虚劳是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。
要点二 病因病机
(一) 病因
禀赋薄弱、烦劳过度、饮食不节、大病久病、误治失治。
(二) 病机
虚劳的病损主要在五脏，尤以脾肾为主。虚劳的病理性质主要为气、血、阴、阳的亏虚。由于虚损的病因不一，往往首先导致相关某脏气、血、阴、阳的亏损，但由于五脏互关，气血同源，阴阳互根，所以在病变过程中常互相影响。一般来说， 气虚以肺、脾为主，但病重者每可影响心、肾：血虚以心、肝为主，并与脾之化源不足有关；阴虚以肾、肝、肺为主，涉及心、胃；阳虚以脾、肾为主，重者每易影响到心。
要点三 诊断与鉴别诊断
(一) 诊断依据
1.多见形神衰败，身体赢瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可呈进行性加重。
2.具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。
3.排除类似病证。应着重排除其他病证中的虚证。
(二) 鉴别诊断
1.虚劳与肺痨
肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。
2.虚劳与其他疾病的虚证
虚劳与内科其他病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处，两者主要区别有二：其一，虚劳的各种证候，均以出现一系列精气亏虚的症状为特征，而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。其二，其他病证中的虚证虽然也以久病属虚者为多，但亦有病程较短而呈现虚证者，且病变脏器单一。
要点四 辩证论治
(一) 证治分类
以气、血、阴、阳为纲，五脏虚证为目，分类列述其证治。
1.气虚面色㿠白或萎黄，气短懒言，语声低微，头昏神疲，肢体无力，舌苔淡白，脉细软弱。
(1) 肺气虚证
证候：咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白。
证机概要：肺气不足，表虚不固。
治法：补益肺气。
代表方：补肺汤加减。
常用药：人参、黄芪、沙参、熟地、五味子、百合。
加减：自汗较多者，加牡蛎、麻黄根固表敛汗；若气阴两虚而兼见潮热、盗汗者，加鳖甲、地骨皮、秦艽等养阴清热；若气虚卫弱，外邪人侵，寒热，身重，头目眩冒，表现正虚感邪者，当扶正祛邪，佐以防风、豆卷、桂枝、生姜、杏仁、桔梗。
(2) 心气虚证
证候：自汗，心悸，气短，劳则尤甚，神被体倦。
证机概要：心气不足，心失所养。
治法：益气养心。
代表方：七福饮加减。
常用药：人参、白术、炙甘草、熟地、当归、酸枣仁、远志。
加减：自汗多者，可加黄芪、五味子益气固摄；饮食少者，加砂仁、茯苓开胃健脾。
(3) 脾气虚证
证候：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。
证机概要：脾虚失健，生化乏源。
治法：健脾益气。
代表方：加味四君子汤加减。
常用药：人参、黄芪、白术、甘草、茯苓、扁豆。
加减：胃失和降而兼见胃脘胀满，嗳气呕吐者，加陈皮、半夏和胃理气降逆；食少运迟而见脘闷腹胀，嗳气，苔腻者，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃；若中气不足，气虚下陷，脘腹坠胀，气短，脱肛者，可改用补中益气汤补气升陷。
(4) 肾气虚证
证候：神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀，舌质淡，脉弱。
证机概要：肾气不充，腰督失养，固摄无权。
治法：益气补肾。
代表方：大补元煎加减。
常用药：人参、山药、炙甘草、杜仲、山茱萸、熟地、枸杞子、当归。
加减：神疲乏力甚者，加黄芪益气；尿频较甚及小便失禁者，加菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄；脾失健运而兼见大便溏薄者，去熟地、当归，加肉豆蔻、补骨脂温补固涩。
在气、血、阴、阳的亏虚中，气虚是临床最常见的一类， 其中尤以肺、脾气虚为多见，而心、肾气虚亦不少。肝病而出现神疲乏力，食少便清，舌质淡，脉弱等气虚症状时，多在治肝的基础上结合脾气亏虚论治。
2. 血虚而色淡黄或淡白无华，唇、舌、指甲色淡，头晕目花，肌肤枯糙，舌质淡红苔少，脉细。
(1) 心血虚证
证候：心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华。
证机概要：心血亏虚，心失所养。
治法：养血宁心。
代表方：养心汤加减。
常用药：人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草、当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志、肉桂、半夏曲。
加减：失眠、多梦较甚，可加合欢花、夜交藤养心安神。
脾血虚常与心血虚同时并见，故临床常称心脾血虚。除前述的养心汤外，归脾汤是治疗心脾血虚的常用方剂。
(2) 肝血虚证
证候：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或筋惕肉瞤，妇女月经不调甚则闭经，面色不华。
证机概要：肝血亏虚，筋脉失养。
治法：补血养肝。
代表方：四物汤加减。
常用药：熟地、当归、芍药、川芎、黄芪、党参、白术。
加减：血虚甚者，加制首乌、枸杞子、鸡血藤增强补血养肝的作用；目失所养，视物模糊，加楮实子、枸杞子、决明子养肝明目。若肝血瘀结，新血不生，羸瘦，腹满，腹部触有瘢块，硬痛拒按，肌肤甲错，状如鱼鳞，妇女经闭，两目暗黑，舌有青紫瘀点、瘀斑，脉细涩者，可同服大黄蜇虫丸祛瘀生新。
心主血，脾统血，肝藏血，故血虚之中以心、脾、肝的血虚较为多见。
补血养血是治疗血虚的治则，但由于血为气之母，故血虚均会伴有不同程度的气虚症状，所以补血不宜单用补血药，应适当配伍补气药，以达到益气生血的目的，当归补血汤即是益气生血的应用范例。
3.阴虚面颧红赤，唇红，低烧潮热，手足心热，虚烦不安，盗汗，口干，舌质光红少津，脉细数无力。
(1) 肺阴虚证
证候：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红。
证机概要：肺阴亏虚，肺失清润。
治法：养阴润肺。
代表方：沙参麦冬汤加减。
常用药：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、甘草。
加减：咳嗽甚者，加百部、款冬花肃肺止咳；咯血，加白及、仙鹤草、小蓟凉血止血；潮热，加地骨皮、银柴胡、秦艽、鳖甲养阴清热；盗汗，加五味子、乌梅、瘪桃干敛阴止汗。
(2) 心阴虚证
证候：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红。
证机概要：心阴亏耗，心失濡养。
治法：滋阴养心。
代表方：天王补心丹加减。
常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、人参、茯苓、五味子、当归、丹参、柏子仁、酸枣仁、远志。
加减：火热偏盛而见烦躁不安，口舌生疮者，去当归、远志之辛温，加黄连、木通、淡竹叶清心泻火，导热下行；潮热，加地骨皮、银柴胡清退虚热；盗汗，加牡蛎、浮小麦敛汗止汗。
(3) 脾胃阴虚证
证候：口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红。
证机概要：脾胃阴伤，失于濡养。
治法：养阴和胃。
代表方：益胃汤加减。
常用药：沙参、麦冬、生地、五竹、白芍、乌梅、甘草、谷芽、鸡内金、玫瑰花。
加减：口干唇燥，津亏较甚者，加石解、花粉滋养胃阴；不思饮食甚者，加麦芽、扁豆、山药益胃健牌：呃逆，加刀豆、柿蒂、竹茹降逆止呃；大便干结，用蜂蜜润肠通便。
(4) 肝阴虚证
证候：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉瞤，面潮红。
证机概要：阴虚阳亢，上扰清空。
治法：滋养肝阴。
代表方：补肝汤加减。
常用药：地黄、当归、芍药、川芎、木瓜、甘草、山茱萸、首鸟。
加减：头痛、眩晕、耳鸣较甚，或筋惕肉瞤，为风阳内盛，加石决明、菊花、钩藤、刺蒺藜平肝息风潜阳；目干涩畏光，或视物不明者，加枸杞子、女贞子、草决明养肝明目；急躁易怒，尿赤便秘，舌红脉数者，为肝火亢盛，加夏枯草、丹皮、栀子清肝泻火。
(5) 肾阴虚证
证候：腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红，舌红少津，脉沉细。
证机概要：肾精不足，失于濡养。
治法：滋补肾阴。
代表方：左归丸加减。
常用药：熟地、龟甲胶、枸杞、山药、菟丝子、牛膝、山茱萸、鹿角胶。
加减：遗精，加牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精；潮热，口干咽痛，脉数，为阴虚火旺，去鹿角胶、山茱萸，加知母、黄柏、地骨皮滋阴泻火。
五脏的阴虚在临床上均较常见，而以肾、肝、肺为主，且以肝肾为根本。
4.阳虚面色苍白或晦暗，怕冷，手足不温，出冷汗，精神疲倦，气息微弱，或有浮肿，下肢为甚，舌质胖嫩，边有齿印，苔淡白而润，脉细微、沉迟或虚大。
(1) 心阳虚证
证候：心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白。
证机概要：心阳不振，心气亏虚，运血无力。
治法：益气温阳。
代表方：保元汤加减。
常用药：人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜。
加减：心胸疼痛者，酌加郁金、川芎、丹参、三七活血定痛；形寒肢冷，为阳虚较甚，酌加附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾、鹿茸温补阳气。
(2) 脾阳虚证
证候：面色痿黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，肠呜腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧。
证机概要：中阳亏虚，温煦乏力，运化失常。
治法：温中健脾。
代表方：附子理中汤加减。
常用药：党参、白术、甘草、附子、干姜。
加减：腹中冷痛较甚，为寒凝气滞，可加高良姜、香附或丁香、吴茱萸温中散寒，理气止痛；食后腹胀及呕逆者，为胃寒气逆，加砂仁、半夏、陈皮温中和胃降逆；腹泻较甚，为阳虚寒甚，加肉豆蔻、补骨脂、苡仁温补脾肾，涩肠除湿止泻。
(3) 肾阳虚证
证候：腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泻泄，舌质淡胖，有齿痕。
证机概要：肾阳亏虚，失于温煦，固摄无权。
治法：温补肾阳。
代表方：右归丸加减。
常用药：附子、肉桂、杜仲、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、熟地、山药、枸杞、当归。
加减：遗精，加金樱子、桑螵蛸、莲须，或金锁固精丸以收涩固精；脾虚以致下利清谷者，减去熟地、当归等滋腻滑润之品，加党参、白术、苡仁益气健脾，渗湿止泻；命门火衰以致五更泄泻者，合四神丸温脾暖肾，固肠止泻；阳虚水泛以致浮肿、尿少者，加茯苓、泽泻、车前子，或合五苓散利水消肿：肾不纳气而见喘促短气，动则更甚者，加补骨脂、五味子、蛤蚧补肾纳气。
阳虚常由气虚进一步发展而成，阳虚则生寒，症状比气虚重，并出现里寒的症状。阳虚之中，以心、脾、肾的阳虚为多见。由于肾阳为人身之元阳，所以心脾之阳虚日久，亦必病及于肾，而出现心肾阳虚或脾肾阳虚的病变。