何庆勇教授:枳实薤白桂枝汤的不传之秘

2021-08-03 17:52·经方学堂

小师妹 华医世界

图*中国中医科学院广安门医院心内科何庆勇教授

枳实薤白桂枝汤原为治疗胸痹的方药。无论是气机阻滞导致的胸中阳气不得通达,还是阴寒之邪凝结胸胃、阻遏阳气畅达的病证,皆可治之。

何庆勇教授为中国中医科学院,广安门医院心内科主任医师。仲景国医导师,中国中医科学院研究生院《伤寒论》、《金匮要略》课程授课老师。临床运用枳实薤白桂枝汤经验丰富。

今天小师妹把何庆勇教授临床应用,枳实薤白桂枝汤的临床经验分享给大家,供临床优秀的中医师参考学习。

临床应用体会

一是方证辨证与抓主证相结合,枳实薤白桂枝汤的方证为“胸部闷痛或胀痛,痞塞或气上冲感,劳累或情绪激动后加重”,主证为“胸胀痛,有气向上冲”,临床符合者,多可用之;

二是薤白须用重剂,由于其特殊功效及药食同源的属性,常用剂量在24~110g,且药物配比需遵循原方的比例;

三是结合历代相关文献及学者实测结果,认为仲景所用“枳实”当为今天的枳壳;

四是临床应用本方剂时,需要明辨虚实,与有类似方证的人参汤相鉴别。

1.对枳实薤白桂枝汤的认识

枳实薤白桂枝汤是由于阴寒凝聚于胸中,导致阳气不得宣发,胸中阳气虚衰,心阳不得温煦而导致胸闷胸痛,气机欲宣发而不得,故上冲。方中枳实味苦性寒,厚朴味苦性温,薤白味辛性温,枳、朴、薤三者合用,破壅塞而消痹结。

瓜蒌味甘性寒,可涤痰散结;桂枝味辛性温,可平冲降逆,两药合用,涤痰浊而下冲气;瓜蒌、薤白又为治疗胸痹的主药,合用可除痹散结,通阳行气。

五药相合,有通阳开结,泄满降逆之功

2.运用枳实薤白桂枝汤的经验

运用方证辨证与抓主证

对于枳实薤白桂枝汤,经方大家刘渡舟先生认为其方证是:胸闷或闷痛,彻背连肩,舌苔白腻,脉滑,兼见胁下气逆,上冲于胸。

国医大师何任先生认为其方证是:心窝部感觉有痞气,从胃脘上逆直到胸胁,使得胸脘部非常不舒适,这种症状如果是突然发生的,多数是实证,宜用枳实薤白桂枝汤。

何教授遵从仲景原意,结合多年临床实践,总结枳实薤白桂枝汤的方证为:胸痛,以闷痛或胀痛为主,胸中气塞痞满,或痛连胁下,自觉有气向上窜至心胸甚至咽喉,劳累或情绪激动后加重,舌苔白腻,脉沉弦或紧。

主证为:胸胀痛,有气向上冲。但符合其方证者,多可用之。

薤白须用重剂

枳实薤白桂枝汤中薤白的用量对于此方的取效与否十分关键。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中所用薤白量达半斤,为此方之最。唐·孙思邈《备急千金要方·胸痹第七》中薤白的用量则更大,为一斤。

据学者考证,东汉一两为13.8g,薤白用量半斤,约合110g;唐代一两为14.266g,薤白用量一斤,约合228g;即使一两取3g,用量也应为24g或48g。

故而在临床使用枳实薤白桂枝汤的过程中,笔者常用薤白的剂量为24~110g。薤白是国家卫健委公布的药食同源的药品,大量使用亦无风险。

此外,当遵循原方药物的相对剂量,薤白与桂枝的比例最好是8∶1。若薤白量小或比例改变则与仲景原意相悖,临床无效或疗效锐减。

枳实实为当今的枳壳

从枳实的名字来看,枳实在《伤寒杂病论》成书的年代,未区分枳实与枳壳。

从采药的时节来看,《名医别录》《千金翼方》中记载与当今枳壳的采药时间相同,而今的枳实却在5~6月采摘、晾晒,从取药季节来说不相符合。

从炮制的方法来看,《本草经集注》说明枳实当时的炮制方法需要去其瓤核,且年限久者佳,虽然陶弘景并未区分枳实与枳壳,但其炮制方法已合枳壳的炮制方法;《雷公炮制论》中首次出现“枳壳”的药名,提出了炮制枳壳的具体方法,并据其性味认为当用枳壳而非枳实。

再者枳实平均重量为1.88g,枳壳为14,47g,若以枳实入药,四枚枳实仅为7.5g,与枳实薤白桂枝汤中其他药物剂量相差悬殊,实不可取。综上,医圣仲景所用“枳实”实为当今枳壳。

枳实薤白桂枝汤与人参汤方证鉴别

枳实薤白桂枝汤当与人参汤相鉴别。枳实薤白桂枝汤与人参汤出于同一条文,为同病异治之方。清·尤在泾认为出现心中痞气,胸满,胁下逆抢心等方证时,若起病时间短,以实证为主,需散结降逆,用枳实薤白桂枝汤。起病时间长,则以虚症为主,需养阳之虚,以消阴翳,用人参汤。

临床加减

若出现倦怠乏力、四肢不温、大便溏薄、舌淡脉弱等症状,尤以胸中痞气,满闷不通为主证者,多属虚证,用人参汤,概如尤在泾所言之“养阳之虚,即以逐阴”;

若出现腹胀、大便不通、苔厚腻、脉弦滑等症状,尤以胸部胀痛,胁下满痛,有气上冲感为主证者,多属实证,用枳实薤白桂枝汤,概如尤在泾所言之“去邪之实,即以安正”。

临证之时,当四诊合参,明辨阴阳虚实,选择正确的方剂。

验案举隅

医案一

患者:某,女,68岁,

初诊:2018年9月17日

主诉:胸口发闷、心前区胀反复发作3个月。

现病史:3个月前患者无明显诱因出现胸口发闷、心前区胀反复发作,气短,喜长出气,每天均发作,遂来中国中医科学院广安门医院心内科就诊。

刻下:胸口发闷、心前区胀,气短、喜长出气,无乏力,偏怕热,纳差,眠差,大便日1行,成形,夜尿1次。查体:舌红苔薄黄,脉沉弦。

中医诊断:胸痹,气滞心胸、痰饮内停证。

治则:通阳行气,涤痰逐饮。

处方:枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤

枳壳12g、薤白40g、厚朴15g、桂枝5g、瓜蒌15g、茯苓42g、杏仁16g、生甘草14g。

21剂,水煎服,日1剂,分早、中、晚饭后半小时温服。

二诊:2018年10月19日

患者自诉14剂药后,症状明显缓解,再服7剂后,胸口发闷、心前区胀痊愈;气短、喜长出气好转60%;饮食、睡眠均得到显著改善。

医案二

患者:某,女,63岁

初诊:2018年11月2日

主诉:心前区胀满反复发作1个月。

现病史:患者1月前因工作原因与同事争吵后出现胸前区不适,经一月针灸推拿(具体不详)等治疗后症状无明显改善,胸口出现胀痛,每天均有,约20分钟出现1次,数秒后可自行缓解,患者甚苦于此,遂前来中国中医科学院广安门医院心内科就诊。

刻下:心前区发胀,脾气急,气短,喜长出气,晨起口干,无口苦,偏怕冷,大便1日1次,不成形,夜尿2次。

查体:舌淡红,苔薄黄,脉沉弦。

中医诊断:胸痹,气滞饮停证。

治则:通阳行气,涤痰逐饮。

处方:枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤

枳壳15g、薤白40g、桂枝5g、姜厚朴15g、瓜蒌15g、茯苓42g、炒杏仁14g、生甘草14g。

7剂,水煎服,日1剂,分早、中、晚饭后半小时温服。

二诊:2018年11月9日

刻下:心前区发胀好转60%,偏怕冷,气短,喜长出气基本痊愈,大便1日2~3次,不成形,舌淡红,苔薄黄,脉弦细。

治疗:效不更方,继用枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤

改瓜蒌为12g、枳壳15g、薤白40g、桂枝5g、姜厚朴15g、瓜蒌12g、茯苓42g、炒杏仁14g、生甘草14g。

14剂,水煎服,日1剂,分早、中、晚饭后半小时温服。

随诊:近两周胸前区无发胀感,气短,喜长出气痊愈。

按语

医案一

患者为老年女性,症见胸口发闷、心前区胀,气短、喜长出气,脉沉弦。“胸口发闷、心前区胀”是患者最感痛苦的症状,即为枳实薤白桂枝汤的主证,患者“胸口胀痛,胸中气塞痞满,舌红苔腻,脉沉弦”符合枳实薤白桂枝汤的方证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之”,笔者认为茯苓杏仁甘草汤的方证为“气短,喜长出气”。此患者胸部的症状兼有“气短、喜长出气”,符合茯苓杏仁甘草汤的方证,两方相合,诸症向愈。

医案二

患者症见心前区发胀,脾气急,气短,喜长出气,晨起口干,“心前区胀满”是枳实薤白桂枝汤的主证,“心前区发胀,脾气急,舌淡红苔薄黄,脉沉弦”符合枳实薤白桂枝汤的方证,“气短,喜长出气”符合茯苓杏仁甘草汤的方证,两方合用,收效甚佳。

两则医案对比

医案一患者发病并无明显诱因,医案二患者发病与情志不畅有关,从这两个医案可见,许多疾病难以明确其病因和疾病的机理,但这并不影响中医的治疗,只要患者的表现符合一方方证,便具备了使用该方的指征和证据,即可用之。

临证时,越过病因病机和药性,直接抓住“心前区胀满”这一主证,并判断其符合枳实薤白桂枝汤的方证,而选用枳实薤白桂枝汤;并在处方过程中注意薤白的用量及使用枳壳,取得了满意疗效。

由这两个医案亦可看出,在方证和主证中,主证往往占据主导地位,故临床采用方证辨证与抓主证相结合的方法,多有良效。

总 结

历代医家对枳实薤白桂枝汤都有不同见解,何庆勇教授临床善抓主证辨证治疗,明辨虚实。

与有类似方证的人参汤相鉴别,薤白须用重剂,仲景所用“枳实”当为今天的枳壳等等。

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