伤寒论第318条

17、少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（见《论》第318条）。

作者：蒋远东

少阴之脏是水火之脏，当病邪入里随水化寒后就会变成一个虚寒性的病；当病邪入里随火化热后就会变成一个实热性的病。少阴病出现厥证有三种情况，一是病邪入里随水化寒会出现虚寒性的寒厥，诸如四逆汤、通脉四逆汤，白通汤、白通汤加人尿猪胆汁证；二是病邪入里随火化热会出现实热性的热厥，诸如白虎汤证的加减，承气汤证的加减就是这一类的症状；本条讲的是第三种情况，是介于寒厥和热厥之间、阴阳气不相顺接引起的四肢厥逆。

热厥发在厥阴实际上是少阳热厥，三阳发厥手足厥热；寒厥发在少阴是手足厥冷，发在厥阴是手足厥逆，在三阴病中唯有太阴病手足自温。本条讲的是阴阳气不相顺接引起的手足寒冷，其冷大多是手足不温、而不是手足特别的冷，不是肾阳虚衰后引起的手足厥冷，所以不用四逆汤，即不用附子甘草干姜汤来回阳救逆。因为，它是阴阳气不相顺接，是肝气郁结引起的，实际上本少阴四逆是一个少阴、厥阴合病证，即厥阴肝经受阻了以后引起的少阴经与厥阴经不相顺接，是肝郁气滞，所以，本条用的是疏肝理气的药。因为，肝胆、脾胃都在中焦，本条实际上讲的是这个少阴病在中焦失去斡旋后出现了两极分化，上焦的气不得下而上冲到肺则咳，冲到心则悸；下焦的气不得上而下行则利。这里的中焦指的是肝胆，因为肝胆和脾胃都在中焦，前面已经讲过脾胃失去运化了，本条讲的是肝胆失去运化后出现的两极分化，这个少阴四逆的病理与第319条的病理是相同的，故不赘述，要说的是，本条用四逆散疏肝理气实际上是在调中焦，说明这个少阴病与厥阴肝经合病了。

四逆散（柴胡枳实芍甘草）：

甘草（炙，甘平）、枳实（破，水渍炙干，苦寒）、柴胡（苦寒）、芍药（酸微寒）。

上四味，各十分，捣筛，白饮（米汤）和，服方寸匕（寸匕：长宽高各一寸的容器），日三服。

其中的柴胡是疏肝理气的，清肝热的。枳实是宽中下气的，芍药酸敛有养阴补血的作用，炙甘草能补中益气。当上焦的气冲到肺上就会引起咳嗽，这里的咳杂有外寒，所以，咳者，加五味子、干姜各五分。并主下痢是因为干姜能温中散寒；五味子有收敛性，所以主下利。可见，这个下利是一个虚寒性的下利。同理，当上焦的气冲到心脏、影响到心脏了就会心悸，这就是中焦失去运化后，少阴两极分化的结果。

悸者，加桂枝五分是在四逆散中加了一个桂枝甘草汤。《太阳中篇》第64条讲：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按之，桂枝甘草汤主之。

小便不利者，加茯苓五分。茯苓利水多在胸膈之有眚,（眚：sheng是困难的意思）。这里用茯苓利中焦的水起到了一个承上启下的作用；小便利就不需要用加茯苓了。

腹中痛者，加附子一枚，炮令坼（坼（che）有裂开的意思）。这个腹中痛是少阴腹中寒痛。如果加纯粹的四逆汤就避不开干姜对上焦的影响；如果纯粹地用附子，附子的逐寒能力未必就够，这里把附子在烫灰中炮开裂后，附子就会带着火热之气直达下焦，就避免了加干姜的弊端，可见古人用药是何等的高明和巧妙啊。

泄是拉水样性的东西，利是痢疾，这里的泄利是泄痢的简写。这里的泄利是说拉的是水样性的东西；泄利实际上也下利的一种，只不过泄利没有下利的外延宽泛而已。下重是想拉但又有拉不出来。泄利下重是阴阳气不相顺接后，气不能推动大便正常运行引起的。本条讲：泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。加薤白的目的是因为薤白有通阳散结，行气导滞的作用。散是粉状性的东西；四逆散是把柴胡、枳实、芍药、甘草磨成粉服。